第1篇 安全醫(yī)療管理制度

國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結(jié)合我院實際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應(yīng)修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

(一)加強職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)“的行業(yè)風(fēng)尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。

(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權(quán)益。

(三)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范，各科室部門結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認(rèn)真貫徹落實。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

(四)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度，組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對各項規(guī)章制度，診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

(五)加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調(diào)：

1．門、急診工作堅持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準(zhǔn)確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。重要標(biāo)本(如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。

3．做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各種搶救設(shè)備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責(zé)地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應(yīng)處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。? 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制“及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。

6．施行手術(shù)(包括門診小手術(shù))麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務(wù)。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請示報告、手術(shù)知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術(shù)前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務(wù)處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報告，批準(zhǔn)后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。

7．嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運的規(guī)定，各種過敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉(zhuǎn)運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術(shù)病人手術(shù)完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術(shù)醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過及注意事項，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。

8．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷，如因會診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶，一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細(xì)交代用法；要加強臨床藥學(xué)工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進藥，專人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應(yīng)注明檢驗方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的有關(guān)條款，對獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴(yán)格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復(fù)核血型才發(fā)血。

第2篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時檢索文獻(xiàn).

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.

四術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進行討論.

(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術(shù)前討論記錄前填寫'術(shù)前討論記錄單'由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前討論時管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實習(xí)醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第3篇 病理科醫(yī)療廢物安全管理制度

分類收集工作制度

1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2. 在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5. 化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1. 科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

2. 嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。

3. 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6. 醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），??? 登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以求盡快解決。

病理科危險化學(xué)品和生物安全管理制度

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理

1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在p2級實驗室中進行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病體檢

第4篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須工作嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真負(fù)責(zé),精力集中,堅守工作崗位。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴(yán)格交接班制度。

3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務(wù)人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓(xùn)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。

4、醫(yī)務(wù)人員堅持'三基三嚴(yán)'及繼教培訓(xùn)工作,將考核成績記入個人技術(shù)檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。

5、新進醫(yī)務(wù)人員要進行嚴(yán)格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。

6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結(jié),作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告,認(rèn)真作好調(diào)查核實工作。

8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。

9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應(yīng)組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關(guān)人員進行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提出預(yù)防措施及處理意見。

10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。

第5篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。

一、組織機構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務(wù)比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負(fù)責(zé)制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認(rèn)真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會診制度：嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施?？剖覒?yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。

（5）實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評分，必須達(dá)到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認(rèn)真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第6篇 x鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護人民健康的神圣職責(zé)。

二、遵守法律、法規(guī),遵守技術(shù)操作規(guī)范。

三、對急?；颊?應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治,不得拒絕急救處置。

四、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理,按制度用藥。

五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

六、消防設(shè)備定期檢查。

七、定期對職工進行安全教育。

八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé),嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。

8、 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標(biāo)的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±?，由首診科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學(xué)工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

--------(綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行))

第一章

總則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導(dǎo)和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護患者;

(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者;

(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者;

(七)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章分級護理要點

第十二條

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條

對特級護理患者的護理包括以下要點：

(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

第四章質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

第二十一條

省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章附則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自20**年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)專科進行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：*年*月*日

主持人：

出席人員：

患者姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：

討論目的：明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。

入院診斷、死亡診斷、死亡時間。

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。

參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。

(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。

3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上?？浦委煟匾獣r轉(zhuǎn)入?？浦委煛?/p>

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥辍⑨t(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)。

4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。

(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗科

1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5.字體端正，標(biāo)點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。

(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學(xué)的論證，對該項目做出評估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請書，編制新項目的準(zhǔn)入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓(xùn)計劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準(zhǔn)備工作。

7、項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對新項目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項目的實施過程中應(yīng)本著實事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準(zhǔn)入流程

1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第9篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu),各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務(wù)部、護理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi),要專人負(fù)責(zé),并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常,下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

一、 首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻(xiàn)。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認(rèn)真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫，

第11篇 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須工作嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真負(fù)責(zé),精力集中,堅守工作崗位。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴(yán)格交接班制度。

3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務(wù)人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓(xùn)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。

4、醫(yī)務(wù)人員堅持'三基三嚴(yán)'及繼教培訓(xùn)工作,將考核成績記入個人技術(shù)檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。

5、新進醫(yī)務(wù)人員要進行嚴(yán)格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。

6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結(jié),作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告,認(rèn)真作好調(diào)查核實工作。

8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。

9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應(yīng)組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關(guān)人員進行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提出預(yù)防措施及處理意見。

10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。

第12篇 醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度（一）

一、科室醫(yī)療安全責(zé)任制

1、科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療安全管理工作。

2、負(fù)責(zé)研究、確認(rèn)本科室的醫(yī)療安全風(fēng)險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標(biāo)值。

3、負(fù)責(zé)組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標(biāo)。

4、負(fù)責(zé)對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術(shù)教育，以及與醫(yī)療安全有關(guān)的法律教育。

5、負(fù)責(zé)分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。

6、科主任可根據(jù)本科情況和特點制訂和實施各級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全責(zé)任制，并進行醫(yī)療安全責(zé)任考核。

7、根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。

8、根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負(fù)責(zé)處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。

二、衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療安全逐級負(fù)責(zé)制

1、初級衛(wèi)生技術(shù)人員要努力端正醫(yī)療作風(fēng)，提高技術(shù)水平，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。

2、凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術(shù)問題、疑難問題以及存在醫(yī)療安全隱患的技術(shù)措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員請示，不得擅自處理。

3、中級衛(wèi)生技術(shù)人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理的初級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān)，及時處理下級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療安全有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，努力提高臨床科學(xué)思維水平。在本崗位和本職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當(dāng)遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。

4、高級衛(wèi)生技術(shù)人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學(xué)術(shù)帶頭人和管理負(fù)責(zé)人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的有關(guān)醫(yī)療安全的疑難問題。

三、患者診療安全管理制度

1、口服造影劑應(yīng)設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3、藥劑造影前必須做過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負(fù)有搶救責(zé)任（護士和技術(shù)人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

4、嚴(yán)防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。

5、x線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達(dá)到檢查的目的。

四、手術(shù)室安全管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。

2、輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

3、做好手術(shù)患者姓名、手術(shù)部位、臥位的查對制度。

4、防止手術(shù)患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認(rèn)真觀察，注意安全用電。

5、加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標(biāo)志醒目，用后要登記。

6、手術(shù)臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護士與巡回護士互相核對登記，做到“三對”，即手術(shù)開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。

7、對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機等應(yīng)建立安全檢查制度。

五、設(shè)備安全管理制度

1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、實行專機專人負(fù)責(zé)制和機修崗位及機房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護保養(yǎng)機器之責(zé)任。

3、嚴(yán)格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

4、機修人員遇有機器故障申報應(yīng)立即進行搶修，待確認(rèn)故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5、機修人員全面負(fù)責(zé)機器設(shè)備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。

6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。

六、放射安全管理制定

1、按照國家有關(guān)放射治療防護規(guī)定，嚴(yán)格安全管理，做到在治療室、候診室等放療工作場所標(biāo)明安全防護知識，安全操作規(guī)程及其他注意事項，認(rèn)真采取防范措施，杜絕事故發(fā)生，保障工作人員和病人的安全。

2、建立放射治療工作人員個人檔案，主要記錄放射治療工作人員個人劑量監(jiān)測，健康監(jiān)護以及專業(yè)技術(shù)和防護知識培訓(xùn)等情況。

七、暗室化學(xué)藥品和感光材料安全管理制度

1、暗室實行專人管理，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。

2、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負(fù)責(zé)保管。

3、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標(biāo)準(zhǔn)為：溫度10～15度，濕度40%～60%。已拆封的膠片應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘的措施。應(yīng)按照膠片有效期先后順序使用。

4、增感屏應(yīng)按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴(yán)防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5、x線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應(yīng)永久保存）。

醫(yī)療安全管理制度（二）

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實《安全醫(yī)療責(zé)任書》簽屬工作。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

7、護理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

8、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

9、醫(yī)學(xué)專用、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

10、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

11、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

13、加強對進修生、實習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進修生、實習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

15、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。

17、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

18、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。

醫(yī)療安全管理制度（三）

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。

二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。

三、對急危患者，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

四、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。

五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

六、消防設(shè)備定期檢查。

七、定期對職工進行安全教育。

八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。

第13篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度2

附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)

一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告

1、醫(yī)院各科均設(shè)立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負(fù)責(zé),登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告,所在科室應(yīng)主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告?？浦魅巍⒆o士長應(yīng)及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導(dǎo)工作,防止事態(tài)擴大。

3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務(wù)科及有關(guān)部門要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)及時完成調(diào)查經(jīng)過(含討論),盡快做出準(zhǔn)確的科字結(jié)論,由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理,并及時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。

4、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守醫(yī)療護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。

二、護理差錯、事故的登記、報告

1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應(yīng)全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質(zhì)及時進行處理。

2、對發(fā)生的嚴(yán)重差錯、事故,應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。

3、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標(biāo)本,以備鑒定。

4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。

5、凡實習(xí)人員發(fā)生的差錯事故均應(yīng)由帶教人負(fù)責(zé)。

6、護理部應(yīng)組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關(guān)人員不接受教訓(xùn)不放過,未訂出改進措施不放過)。

三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理

1、對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應(yīng)及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報告。

2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。

1)導(dǎo)致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;

2)導(dǎo)致3人以上人身受到損害、后果嚴(yán)重的醫(yī)療事件;

3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。

3、妥善保管病歷資料

1)調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關(guān)病歷和資料。

2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復(fù)印客觀性病歷資料。

3)對需封存的病歷應(yīng)醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應(yīng)為原件,若患者的治療過程尚未終結(jié),也可封存復(fù)印件并由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場,雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。

5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、妥善保管現(xiàn)場實物

1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。

2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構(gòu)由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。

5、妥善處理尸體

1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應(yīng)及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復(fù)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。

2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn),公安機關(guān)備案,可按規(guī)定對尸體進行處理。

6、認(rèn)真調(diào)查、處理

1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調(diào)查小組進行調(diào)查取證,認(rèn)真分析,寫出調(diào)查報告。情況調(diào)查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細(xì)說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴(yán)格遵守保護性醫(yī)療措施。

2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準(zhǔn)繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫(yī)患雙方權(quán)益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。

3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。

第14篇 南五醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

一.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,工作衣、口罩、帽子穿戴整齊,操作前要洗手。

二.凡進入人體組織所用的各種穿刺針、導(dǎo)管、注射器要絕對無菌,采集標(biāo)本時應(yīng)執(zhí)行一人一針一筒一帶一墊,使用后的一次性物品要浸泡消毒或統(tǒng)一焚燒、處理。

三.各種檢驗后的廢棄標(biāo)本的處理:微生物培養(yǎng)器皿應(yīng)高壓蒸氣消毒后行清潔,血液、體液等標(biāo)本應(yīng)與消毒液混勻后一小時,再倒入下水道,實物集中焚燒處理。

四.直接用于標(biāo)本檢測的器材,如玻片、吸管、試管、各類容器等,使用后必須先在消毒液中浸泡消毒,然后用流水沖洗,再進行消毒、烘烤。

五.檢驗報告單保持規(guī)范、清潔,避免與標(biāo)本、容器及其它污染物接觸。

六.實驗臺及地面應(yīng)每天進行清潔,有污染時應(yīng)隨時消毒,可用有效的消毒液抹拭、拖擦。

七.工作環(huán)境保持清潔,每天下班后進行空氣消毒,用紫外線照射30分鐘。

第15篇 醫(yī)療設(shè)備使用安全管理制度

一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會制定本制度。

二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。

三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求準(zhǔn)入；對器械的采購嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開；對在用設(shè)備及耗材每年要進行評價論證，提出意見及時更新。

四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。

五、事醫(yī)療器械相關(guān)工作的技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷, 技術(shù)職稱或者經(jīng)過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并獲得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格。

六、對醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn)，考核制度。組織開展新產(chǎn)品，新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制，操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評價。

七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書，技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，需向患者說明的事項應(yīng)當(dāng)如實告知，不得進行虛假宣傳，誤導(dǎo)患者。

八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并通知設(shè)備科按規(guī)定進行檢修，經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。

九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應(yīng)及安全事件，臨床科室應(yīng)及時處理并上報質(zhì)控科及委員會，由質(zhì)控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。

十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關(guān)規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得重復(fù)使用，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。

十一、臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中。

十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務(wù)、技術(shù)、臨床)使用中的管理制度與技術(shù)規(guī)范。

十三、對在用設(shè)備類醫(yī)療器械的預(yù)防性維護，檢測與校準(zhǔn)，臨床應(yīng)用效果等信息進行分析與風(fēng)險評估，以保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預(yù)防性維護方案的內(nèi)容與程序，技術(shù)與方法，時間間隔與頻率，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)實際情況制訂。

十四、在大型醫(yī)用設(shè)備使用科室的明顯位置, 公示有關(guān)醫(yī)用設(shè)備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容。

十五、遵照醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試，評估和維護。

十六、對于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備，制訂相應(yīng)應(yīng)急備用方案。

十七、醫(yī)療器械保障技術(shù)服務(wù)全過程及其結(jié)果均應(yīng)當(dāng)真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。

第16篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施

加強住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施

住院病人應(yīng)遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導(dǎo)，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。

1、病人入院時，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。

2、病人應(yīng)遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。

3、請不要隨意出人醫(yī)務(wù)人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。

4、病人未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得動用醫(yī)療、護理設(shè)備以及進行任何護理技術(shù)操作。

5、護士不得私自答應(yīng)病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。

6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。

7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。

8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務(wù)人員的安排。

9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領(lǐng)取出院帶藥，離院。

10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。

11、看病要采用實名制。

12、需留陪人者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行

第17篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實院科兩級質(zhì)量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質(zhì)量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責(zé)分工

1、 主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負(fù)責(zé)護理技術(shù)、護理質(zhì)量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。

3、 質(zhì)控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第18篇 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量及安全管理制度

根據(jù)國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，以設(shè)備的臨床應(yīng)用安全、有效為管理目標(biāo)的原則，其內(nèi)容包括技術(shù)保證和管理保證，涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度，制定正確的操作規(guī)程，計劃定期的檢測（包括計量檢測），提供及時的維護、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術(shù)培訓(xùn)等，制定本院醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量及安全管理制度：

一、應(yīng)用質(zhì)量管理的基本要求

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量既涉及到設(shè)備自身的質(zhì)量，也與醫(yī)療設(shè)備的管理、使用、維護、保養(yǎng)、維修有關(guān)，貫穿在醫(yī)療設(shè)備使用的整個生命周期中，要求臨床醫(yī)生、技術(shù)人員、工程人員的共同配合和相應(yīng)的規(guī)范與制度保證。

二、安全風(fēng)險管理

（一）、風(fēng)險分析：

1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素，如：放射線、高頻電離輻射、高磁場等。

2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識力不強或不能活動的病人，對產(chǎn)生危害情況無法正常反應(yīng)。

3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設(shè)備，其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。

4、多臺醫(yī)療設(shè)備連接使用時，可能對病人造成的安全隱患。

5、不同醫(yī)療設(shè)備之間相互干擾（如電磁干擾等），可能造成的影響。

6、有源醫(yī)療設(shè)備通過皮膚接觸，插入體內(nèi)或直接進入內(nèi)臟時，因電極直接進入人體，電氣安全性能可能造成危害。

7、在特定環(huán)境（濕度、溫度、有害可燃?xì)怏w、有毒氣體、易暴物質(zhì)等）下，醫(yī)療設(shè)備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。

9、醫(yī)療設(shè)備使用年久或經(jīng)過大修后，其安全性能下降，可能產(chǎn)生的影響與隱患。

10、使用人員操作失誤，病人與無關(guān)人員在無意或無知的情況下，擅自變動醫(yī)療設(shè)備的工作狀態(tài)和預(yù)設(shè)置，可能造成的危害。

11、沒有重視生產(chǎn)廠商已提示的風(fēng)險因素或可能產(chǎn)生的副作用、適應(yīng)癥、禁忌癥等。

12、臨床試用的醫(yī)療設(shè)備，操作說明中沒有預(yù)見到的可能產(chǎn)生的復(fù)雜風(fēng)險。

（二）、警告標(biāo)志：

醫(yī)療設(shè)備在使用中可能對病人和無關(guān)人員造成傷害的，必須有明確的警告標(biāo)志與提示。

（三）、危險標(biāo)志：要求在放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域，設(shè)置有排除危險通道，制作醒目的警示標(biāo)志，警告哪類人員不能靠近或禁止入內(nèi)，提醒進入操作區(qū)的注意事項以及可能造成的危害。

（四）、工作狀態(tài)警告：某些醫(yī)療設(shè)備在工作狀態(tài)下會給人體帶來傷害，如x線機房、ct機房等，要求設(shè)置紅燈警告。

（五）、病人提示：病人在接受檢查和治療前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在檢查單、預(yù)約單上寫明注意事項，或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)急措施。

三、應(yīng)急措施：

凡醫(yī)療設(shè)備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場修復(fù)時，且可能對病人造成危害，甚至威脅其生命安全的，必須制定應(yīng)急預(yù)案。

（一） 啟動對病人采取的安全預(yù)案措施。

（二） 啟動儀器安全應(yīng)急保障模式。

（三） 預(yù)見性地配置一定功率的不間斷電源。

（四） 預(yù)知的在醫(yī)療設(shè)備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時，應(yīng)及時啟動事前預(yù)案。

（五） 在醫(yī)療設(shè)備使用中，造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時，應(yīng)迅速啟動應(yīng)急安全開關(guān)，對病人實施安全急救處理，并且對設(shè)備在用狀態(tài)信息進行核實。

四、電氣安全性管理：

醫(yī)療設(shè)備電氣安全性管理不僅要符合通用標(biāo)準(zhǔn)，而且要符合專用標(biāo)準(zhǔn)，并且專用標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先于通用標(biāo)準(zhǔn)。

（一）、按照醫(yī)療設(shè)備安全特性的使用要求，安裝匹配的防止電擊傷防御設(shè)施和定期檢查、評估。

（二）、接地線實行“三相五線”制配電方式，嚴(yán)格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內(nèi)部電源”要求接地。

五、放射防護：

放射設(shè)備在機房設(shè)計、安裝時，必須遵照國家防護標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)檢測合格后方可使用。

六、電磁兼容性：

根據(jù)醫(yī)療設(shè)備電磁兼容性的自身特征，安裝前合理布局，排除干擾與影響。在制定設(shè)備操作規(guī)程中，規(guī)定電磁輻射的防護措施、使用方法，包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。

七、醫(yī)療設(shè)備使用操作的制訂與管理

醫(yī)療設(shè)備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療設(shè)備的使用操作說明書、維修手冊、國家規(guī)定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和臨床使用要求制定好操作規(guī)程，明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時，醫(yī)療設(shè)備管理部門應(yīng)協(xié)助使用科室制訂設(shè)備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后，應(yīng)組織操作人員全面學(xué)習(xí)規(guī)程，熟悉掌握每項操作。

固定使用場地的設(shè)備，操作規(guī)程應(yīng)張貼（懸掛）于使用場地；移動使用的設(shè)備應(yīng)以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內(nèi)容應(yīng)包括：

（一）、醫(yī)療設(shè)備適用的對象、設(shè)備管理責(zé)任人、應(yīng)用范圍、開機前的檢查、注意事項及標(biāo)準(zhǔn)程序。

（二）、對病人、標(biāo)本的處理及注意事項。

（三）、基本操作程序。

（四）、操作中的注意事項、安全風(fēng)險、禁忌癥、操作人員要求等。

（五）、關(guān)機程序與日常維護保養(yǎng)內(nèi)容。

（六）、維修程序、計量設(shè)備狀態(tài)標(biāo)記。

（七）、醫(yī)療設(shè)備發(fā)生意外或可能產(chǎn)生的不良事件處理措施、上報意見。

八、應(yīng)用質(zhì)量檢測

九、計量管理的實施

（一）、執(zhí)行《計量法》，申報強制檢定。

（二）、建立計量器具明細(xì)臺賬。

（三）、編制計量器具周期檢定記錄表。

（四）、計量標(biāo)記管理和封印管理。

（五）、溯源管理。

（六）、非強制檢定的協(xié)助服務(wù)管理。

十、預(yù)防性維護（pm計劃）

pm：指周期性地對醫(yī)療設(shè)備進行一系列科學(xué)的維護工作，以確保醫(yī)療設(shè)備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括：

（一）、外觀檢查，清潔與保養(yǎng)。

（二）、更換維修。

（三）、功能檢查。

（四）、性能測試與校準(zhǔn)。

（五）、安全檢查。

十一、醫(yī)療設(shè)備故障維修

醫(yī)療設(shè)備故障維修是醫(yī)學(xué)工程部門的一項重要的工作內(nèi)容，我院現(xiàn)階段主要采用：維修服務(wù)以第三方為主，醫(yī)院工程技術(shù)人員為輔的方式。

（一）、使用科室填寫明確的維修申報。

（二）、設(shè)備科組織及時的維修處理。

（三）、維修機構(gòu)出具規(guī)范的維修報告。

十二、不良事件報告

醫(yī)療器械不良事件：指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。

（一）、設(shè)置（可疑）不良事件報告（兼職）責(zé)任人。

（二）、可疑不良事件發(fā)生后，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、設(shè)備科會同操作使用人員立即調(diào)查記錄或封存不良事件的相關(guān)詳細(xì)資料。

（三）、按規(guī)定時間上報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。

（四）、損害原因不明時，責(zé)令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關(guān)的同型號或同批號的醫(yī)療器械。

（五）、組織評估分析、明確處理意見。

十三、日常安全事項

（一）、牢固樹立“三防”、“四滅”意識，堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關(guān)控制情況。

（二）、醫(yī)療設(shè)備工作室完成工作后，應(yīng)做好儀器和室內(nèi)清潔維護，并且檢查關(guān)閉空調(diào)、照明燈、水、氣、門窗等。

（三）、除特殊醫(yī)療設(shè)備要求必須保持不間斷帶電外，禁止醫(yī)療設(shè)備非工作狀態(tài)帶電運行，應(yīng)撥掉電源插座斷電。

（四）、嚴(yán)禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網(wǎng)絡(luò)下載。

（五）、要求特殊護理的專業(yè)醫(yī)療器械，必須按規(guī)定執(zhí)行維護保養(yǎng)后方可下班。

（六）、未經(jīng)醫(yī)院許可，禁止院外出租、出借醫(yī)療設(shè)備。

（七）、嚴(yán)禁非本醫(yī)療設(shè)備工作室的工作人員擅自進入。

（八）、因工作關(guān)系，需要接受參觀、培訓(xùn)服務(wù)，必須有科室負(fù)責(zé)人同意或申報醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（九）、接受培訓(xùn)的人員，必須全面學(xué)習(xí)操作規(guī)程，逐項熟悉操作技能一月以上，經(jīng)設(shè)備管理責(zé)任人認(rèn)可后，方可獨立操作。

備注：1.本制度解釋權(quán)歸設(shè)備科。

2.具體細(xì)則按《醫(yī)療工程技術(shù)手冊》和醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)廠家規(guī)定的技術(shù)指標(biāo)執(zhí)行。

第19篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。

二、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。

四、 內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標(biāo)識清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。

六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應(yīng)及時組織討論,并上報護理部。

八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。

十、 認(rèn)真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程。

十二、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

十三、 認(rèn)真執(zhí)行危急值報告制度。

十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。

第20篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識，特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。

（二）慢診患者的處理

1.患者來院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》

（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請會診科室，會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）普通會診，申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過的病歷（包括護理文獻(xiàn)）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

（一）根椐實際情況由醫(yī)務(wù)部、護理部制定培訓(xùn)計劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

（二）醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。

（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當(dāng)日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。