第1篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu),各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。
5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi),要專人負(fù)責(zé),并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設(shè)備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。
第2篇 醫(yī)療安全管理制度
醫(yī)療安全管理制度（一）
一、科室醫(yī)療安全責(zé)任制
1、科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療安全管理工作。
2、負(fù)責(zé)研究、確認(rèn)本科室的醫(yī)療安全風(fēng)險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標(biāo)值。
3、負(fù)責(zé)組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標(biāo)。
4、負(fù)責(zé)對本科全體人員加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術(shù)教育，以及與醫(yī)療安全有關(guān)的法律教育。
5、負(fù)責(zé)分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。
6、科主任可根據(jù)本科情況和特點制訂和實施各級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全責(zé)任制，并進(jìn)行醫(yī)療安全責(zé)任考核。
7、根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。
8、根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負(fù)責(zé)處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。
二、衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療安全逐級負(fù)責(zé)制
1、初級衛(wèi)生技術(shù)人員要努力端正醫(yī)療作風(fēng)，提高技術(shù)水平，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。
2、凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術(shù)問題、疑難問題以及存在醫(yī)療安全隱患的技術(shù)措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員請示，不得擅自處理。
3、中級衛(wèi)生技術(shù)人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理的初級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān)，及時處理下級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療安全有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，努力提高臨床科學(xué)思維水平。在本崗位和本職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當(dāng)遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。
4、高級衛(wèi)生技術(shù)人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學(xué)術(shù)帶頭人和管理負(fù)責(zé)人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的有關(guān)醫(yī)療安全的疑難問題。
三、患者診療安全管理制度
1、口服造影劑應(yīng)設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。
2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。
3、藥劑造影前必須做過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負(fù)有搶救責(zé)任（護(hù)士和技術(shù)人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。
4、嚴(yán)防檢查不慎或機(jī)器故障而造成對患者的傷害。
5、x線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護(hù)，力求縮短照射時間而達(dá)到檢查的目的。
四、手術(shù)室安全管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。
2、輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。
3、做好手術(shù)患者姓名、手術(shù)部位、臥位的查對制度。
4、防止手術(shù)患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認(rèn)真觀察，注意安全用電。
5、加強(qiáng)各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補(bǔ)充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標(biāo)志醒目，用后要登記。
6、手術(shù)臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士互相核對登記，做到“三對”，即手術(shù)開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。
7、對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機(jī)等應(yīng)建立安全檢查制度。
五、設(shè)備安全管理制度
1、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實。
2、實行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)修崗位及機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。
3、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報。
4、機(jī)修人員遇有機(jī)器故障申報應(yīng)立即進(jìn)行搶修，待確認(rèn)故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。
5、機(jī)修人員全面負(fù)責(zé)機(jī)器設(shè)備的管理，定期檢查機(jī)器接地的可靠性，以防電擊。
6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。
六、放射安全管理制定
1、按照國家有關(guān)放射治療防護(hù)規(guī)定，嚴(yán)格安全管理，做到在治療室、候診室等放療工作場所標(biāo)明安全防護(hù)知識，安全操作規(guī)程及其他注意事項，認(rèn)真采取防范措施，杜絕事故發(fā)生，保障工作人員和病人的安全。
2、建立放射治療工作人員個人檔案，主要記錄放射治療工作人員個人劑量監(jiān)測，健康監(jiān)護(hù)以及專業(yè)技術(shù)和防護(hù)知識培訓(xùn)等情況。
七、暗室化學(xué)藥品和感光材料安全管理制度
1、暗室實行專人管理，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。
2、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強(qiáng)腐蝕藥品單獨存放，并由專人負(fù)責(zé)保管。
3、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標(biāo)準(zhǔn)為：溫度10～15度，濕度40%～60%。已拆封的膠片應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘的措施。應(yīng)按照膠片有效期先后順序使用。
4、增感屏應(yīng)按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴(yán)防碰、撞、撕、粘、劃損傷。
5、x線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應(yīng)永久保存）。
醫(yī)療安全管理制度（二）
1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。
2、努力提高醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實《安全醫(yī)療責(zé)任書》簽屬工作。
3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。
5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。
6、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。
7、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。
8、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。
9、醫(yī)學(xué)專用、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。
10、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。
11、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。
12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
13、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。
14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。
15、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。
16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。
17、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。
18、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。
醫(yī)療安全管理制度（三）
一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
三、對急?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
六、消防設(shè)備定期檢查。
七、定期對職工進(jìn)行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
第3篇 x鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度
鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度
一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
二、遵守法律、法規(guī),遵守技術(shù)操作規(guī)范。
三、對急?；颊?應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治,不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理,按制度用藥。
五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
六、消防設(shè)備定期檢查。
七、定期對職工進(jìn)行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé),嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
第4篇 人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。
2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。
5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。
第5篇 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須工作嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真負(fù)責(zé),精力集中,堅守工作崗位。
2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴(yán)格交接班制度。
3、為增強(qiáng)醫(yī)療安全意識,醫(yī)務(wù)人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓(xùn)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
4、醫(yī)務(wù)人員堅持'三基三嚴(yán)'及繼教培訓(xùn)工作,將考核成績記入個人技術(shù)檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。
5、新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。
6、各科室根據(jù)每月進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結(jié),作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告,認(rèn)真作好調(diào)查核實工作。
8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴(kuò)大。
9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應(yīng)組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關(guān)人員進(jìn)行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提出預(yù)防措施及處理意見。
10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第6篇 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療安全管理制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須工作嚴(yán)謹(jǐn),認(rèn)真負(fù)責(zé),精力集中,堅守工作崗位。
2、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴(yán)格交接班制度。
3、為增強(qiáng)醫(yī)療安全意識,醫(yī)務(wù)人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓(xùn)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。
4、醫(yī)務(wù)人員堅持'三基三嚴(yán)'及繼教培訓(xùn)工作,將考核成績記入個人技術(shù)檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。
5、新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前質(zhì)量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。
6、各科室根據(jù)每月進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量考核、評價、總結(jié),作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。
7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告,認(rèn)真作好調(diào)查核實工作。
8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴(kuò)大。
9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應(yīng)組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關(guān)人員進(jìn)行討論,分析原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提出預(yù)防措施及處理意見。
10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。
11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第7篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施
住院病人應(yīng)遵守住院制度，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，配合治療和護(hù)理，安心養(yǎng)病，確保安全。
1、病人入院時，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。
2、病人應(yīng)遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。
3、請不要隨意出人醫(yī)務(wù)人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。
4、病人未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所;不得動用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備以及進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作。
5、護(hù)士不得私自答應(yīng)病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。
6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機(jī)等隨身攜帶。
7、請愛護(hù)公共財物，如有損壞照價賠償。
8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務(wù)人員的安排。
9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領(lǐng)取出院帶藥，離院。
10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。
11、看病要采用實名制。
12、需留陪人者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±墒自\科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習(xí))醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內(nèi)容：
(1)新入院病人：
①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習(xí))醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應(yīng)重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。
(四)查房紀(jì)律：
查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進(jìn)修)、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護(hù)理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。
第二條
分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。
分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
第三條
本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
第五條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章分級護(hù)理原則
第七條
確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;
(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;
(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;
(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
第三章分級護(hù)理要點
第十二條
護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。
護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十三條
對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：
(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十五條
對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施;
(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十六條
對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
第十七條
護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。
第四章質(zhì)量管理
第十八條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
第十九條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。
第二十條
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。
第五章附則
第二十二條
本指導(dǎo)原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)專科進(jìn)行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：
負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。
總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。
2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務(wù)、職稱。
參加人員姓名、職務(wù)、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗、教訓(xùn)。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內(nèi)會診：
1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。
2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。
2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。
(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關(guān)于會診的注意事項：
1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補(bǔ)寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉(zhuǎn)入專科治療。
八、手術(shù)分級制度
(一)手術(shù)分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。
(二)手術(shù)審批：
1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準(zhǔn)。
4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。
5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術(shù)分類:
1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。
2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。
3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。
4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。
九、術(shù)前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。
2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。
3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術(shù)室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗科
1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
2.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應(yīng)室
1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
5.字體端正，標(biāo)點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。
3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。
4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。
4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。
10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進(jìn)行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報告時，應(yīng)立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定
凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。
6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級
按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將新技術(shù)、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)
1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項目做出評估及準(zhǔn)入決定。
3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。
五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責(zé)
1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請書，編制新項目的準(zhǔn)入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進(jìn)行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進(jìn)展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓(xùn)計劃。
3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確保患者安全。
5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準(zhǔn)備工作。
7、項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。
8、對新項目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項目的實施過程中應(yīng)本著實事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。
六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準(zhǔn)入流程
1、申報醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審閱。
2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果、效益等。
4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項目進(jìn)行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。
9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第9篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度2
附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)
一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告
1、醫(yī)院各科均設(shè)立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負(fù)責(zé),登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。
2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告,所在科室應(yīng)主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告?？浦魅巍⒆o(hù)士長應(yīng)及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進(jìn)行補(bǔ)救,以減少損失,同時要做好解釋疏導(dǎo)工作,防止事態(tài)擴(kuò)大。
3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務(wù)科及有關(guān)部門要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過,應(yīng)及時完成調(diào)查經(jīng)過(含討論),盡快做出準(zhǔn)確的科字結(jié)論,由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并及時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。
4、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程,加強(qiáng)防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。
二、護(hù)理差錯、事故的登記、報告
1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應(yīng)全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質(zhì)及時進(jìn)行處理。
2、對發(fā)生的嚴(yán)重差錯、事故,應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護(hù)理部及分管院長報告,做好善后工作。
3、發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標(biāo)本,以備鑒定。
4、各科室每月組織分析討論會,并向護(hù)理部提交差錯、事故的報告。
5、凡實習(xí)人員發(fā)生的差錯事故均應(yīng)由帶教人負(fù)責(zé)。
6、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理差錯事故鑒定小組,對全院護(hù)理差錯、事故進(jìn)行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關(guān)人員不接受教訓(xùn)不放過,未訂出改進(jìn)措施不放過)。
三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理
1、對有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應(yīng)及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報告。
2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。
1)導(dǎo)致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;
2)導(dǎo)致3人以上人身受到損害、后果嚴(yán)重的醫(yī)療事件;
3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。
3、妥善保管病歷資料
1)調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關(guān)病歷和資料。
2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復(fù)印客觀性病歷資料。
3)對需封存的病歷應(yīng)醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應(yīng)為原件,若患者的治療過程尚未終結(jié),也可封存復(fù)印件并由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。
4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場,雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。
5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。
4、妥善保管現(xiàn)場實物
1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進(jìn)行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。
2)對封存物品進(jìn)行檢驗時,檢驗機(jī)構(gòu)由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。
5、妥善處理尸體
1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應(yīng)及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復(fù)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。
2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)備案,可按規(guī)定對尸體進(jìn)行處理。
6、認(rèn)真調(diào)查、處理
1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調(diào)查小組進(jìn)行調(diào)查取證,認(rèn)真分析,寫出調(diào)查報告。情況調(diào)查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細(xì)說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。
2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準(zhǔn)繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。
3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。
第10篇 南五醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度
醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度
一.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,工作衣、口罩、帽子穿戴整齊,操作前要洗手。
二.凡進(jìn)入人體組織所用的各種穿刺針、導(dǎo)管、注射器要絕對無菌,采集標(biāo)本時應(yīng)執(zhí)行一人一針一筒一帶一墊,使用后的一次性物品要浸泡消毒或統(tǒng)一焚燒、處理。
三.各種檢驗后的廢棄標(biāo)本的處理:微生物培養(yǎng)器皿應(yīng)高壓蒸氣消毒后行清潔,血液、體液等標(biāo)本應(yīng)與消毒液混勻后一小時,再倒入下水道,實物集中焚燒處理。
四.直接用于標(biāo)本檢測的器材,如玻片、吸管、試管、各類容器等,使用后必須先在消毒液中浸泡消毒,然后用流水沖洗,再進(jìn)行消毒、烘烤。
五.檢驗報告單保持規(guī)范、清潔,避免與標(biāo)本、容器及其它污染物接觸。
六.實驗臺及地面應(yīng)每天進(jìn)行清潔,有污染時應(yīng)隨時消毒,可用有效的消毒液抹拭、拖擦。
七.工作環(huán)境保持清潔,每天下班后進(jìn)行空氣消毒,用紫外線照射30分鐘。
第11篇 檢驗科醫(yī)療安全管理制度
1.目的:
制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生,保證醫(yī)療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務(wù)實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員。
3.職責(zé):
(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負(fù)總責(zé)。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負(fù)責(zé)處理差錯事故。
(2)實驗室組長負(fù)責(zé)落實具體措施。
(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負(fù)責(zé)。
4.醫(yī)療差錯、事故防范:
(1)加強(qiáng)對職工的醫(yī)療安全意識教育,緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦。科主任要及時發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。
(2)進(jìn)一步改善職工的服務(wù)意識,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,特別是服務(wù)窗口,是最容易與病人發(fā)生口角的地方,因此,工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進(jìn)一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范,如檢驗結(jié)果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等,科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴(yán)把檢驗質(zhì)量關(guān),加強(qiáng)檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認(rèn)真、仔細(xì)核對,對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查,并在報告單上注明“已復(fù)查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區(qū)溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標(biāo)本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認(rèn),并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習(xí)生帶教工作。實習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作,檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習(xí)生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。
(7)加強(qiáng)標(biāo)本的管理,認(rèn)真采集和驗收檢驗標(biāo)本,仔細(xì)核對條形碼上的信息,防止標(biāo)本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標(biāo)本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質(zhì)量。已測標(biāo)本和未測標(biāo)本分開放置,標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標(biāo)本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機(jī)內(nèi)是否有未測標(biāo)本,確保檢驗標(biāo)本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯原因,檢測后的標(biāo)本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標(biāo)本需保存三個月以上。
(8)加強(qiáng)對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn),除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外,還要結(jié)合本科的工作實際,對職工進(jìn)行技術(shù)考核,提高職工的業(yè)務(wù)水平。
(9)工作期間嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致,不閑聊,不脫崗。
嚴(yán)格交接班制度,交接標(biāo)本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強(qiáng)法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標(biāo)本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任,科主任應(yīng)及時查實情況,作出相應(yīng)整改措施,并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì),應(yīng)按差錯標(biāo)準(zhǔn)定性及時記錄、上報。
(2)發(fā)生一般差錯。當(dāng)事人應(yīng)主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫(yī)務(wù)處。
(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故,當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報,科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施,同時親臨現(xiàn)場與當(dāng)事人一起進(jìn)行應(yīng)急處理,避免事態(tài)擴(kuò)大,將差錯降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故,其匯報路線:當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。
(6)發(fā)生一般差錯,科主任應(yīng)在科室會議上通報。發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故,應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析,當(dāng)事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報。
(7)發(fā)生差錯的責(zé)任人除通報教育外,根據(jù)相關(guān)獎懲條例,給予恰當(dāng)?shù)莫劷鹛幜P。
