患者請假條 篇1

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患者請假條：

患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發(fā)生2、3條的行為，科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫(yī)學，教育網收集整理;

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯(lián)系電話：

請假時間__年_月_日

準假醫(yī)師簽字：

患者外出請假條規(guī)定：

1、患者住院期間未經醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

患者請假條 篇2

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患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ;外出去向：

外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話________，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

患者請假條 篇3

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患者 因 現(xiàn)在 醫(yī)院住院治療， 因 (說明具體請假原因)需請假外出，保證 年 月 日 時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員無關。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話; 請假時間 年 月 日

準假醫(yī)師簽字： 患者或家屬簽字：

患者請假條 篇4

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患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號： 住院號：

診斷：

因

原因請假離院，具體時間： 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任。

患者及家屬簽名：

當班醫(yī)師簽名：

當班護士簽名：

患者請假條 篇5

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______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。請批準!

主治醫(yī)生：___

醫(yī)院

20_年_月_日

患者請假條 篇6

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患者：__

性別：__

年齡：__

科別：__

床號：__

住院號：__

請假外出事由：__;

外出去向：__

外出時間：月日分

預計回院時間：日分

可聯(lián)系電話：__

實際回院時間：__年__月__日__時__分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。__本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101__，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：__

與患者關系__

聯(lián)系電話__

值班醫(yī)師：__

護士簽名：__

時間：__年__月__日__時__分

醫(yī)院患者請假條模板二

科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號 床號

醫(yī)師：您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 時至 日 時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以掛空床處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)： 科 病區(qū) 同意醫(yī)生：

時間： 年 月 日 時 時間： 年 月 日 時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

醫(yī)院患者請假條模板三

____鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院__科__室__號病人，以____收住入院接受治療，因今天__時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：___

____年__月__日__時__分

醫(yī)院患者請假條模板四

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

請假人： 與患者關系：

聯(lián)系電話：

年 月 日