社區(qū)衛(wèi)生中心病歷管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷管理制度

為了加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本制度。

1、醫(yī)院設(shè)立病案室具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷和病案的保存與管理工作。

2、門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4、除涉及對患者實施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。

5、醫(yī)院建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,病歷上應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

6、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,由專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、病案室受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請:

(1)患者本人或其代理人;

(2)死亡患者近親屬或其代理人;

(3)保險機構(gòu)。

8、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:

(1)申請人是患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;

(2)申請人是患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(3)申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(5)申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應(yīng)提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

10、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

11、病案室可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

12、病案室受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請后,由專人將需要復(fù)印或復(fù)制病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。并在核對無誤后由信息科加蓋證明印記。

13、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或患者代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

14、住院病歷原則上永久保存。