深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法

深圳市社會保險基金管理局

深圳市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險

參保人就醫(yī)管理辦法》的通知

（2003年7月16日）

深社保發(fā)〔2003〕82號

為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人的就醫(yī)行為，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第125號），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險

參保人就醫(yī)管理辦法

第一條為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）的就醫(yī)行為，防止醫(yī)療保險基金流失，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第125號，以下簡稱《辦法》），制定本辦法。

第二條我市參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

第三條參保人憑《深圳市職工社會保險證》就醫(yī)，并作為參保人就醫(yī)記帳、報銷的憑證。

《深圳市職工社會保險證》由市社會保險管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一制發(fā)。

第四條參保人在繳納社會醫(yī)療保險費的下月一日起享受《辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇和生育醫(yī)療保險待遇。

參保人或其單位停止繳交社會醫(yī)療保險費的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會醫(yī)療保險待遇；其個人帳戶有余額的，可繼續(xù)使用直至用完為止。

第五條參保人在市內(nèi)變動工作單位時，由原用人單位向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理該職工的注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理新增參保手續(xù)，繼續(xù)繳交社會醫(yī)療保險費，其

《深圳市職工社會保險證》可繼續(xù)使用，個人帳戶金額可累計，社會醫(yī)療保險待遇連續(xù)計算。

第六條參保人憑《深圳市職工社會保險證》可到本市任何一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，參保人或其委托人應(yīng)持住院通知書、《深圳市職工社會保險證》、門診病歷記錄辦理醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。

第七條參保人憑《深圳市職工社會保險證》在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店配藥，享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定由個人帳戶、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金和現(xiàn)金支付。

第八條個人帳戶積累額達(dá)到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

第九條就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會保險證》損壞、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出故障時所發(fā)生的急診、門診醫(yī)療費，參保人可按有關(guān)規(guī)定到市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷。

第十條市社會保險機(jī)構(gòu)通過日常管理、電腦監(jiān)測和接受舉報對參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

第十一條參保人就醫(yī)有以下情形之一的，市社會保險機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行調(diào)查：

（一）月普通門診就診次數(shù)累計15次以上；

（二）連續(xù)3個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上；

（三）月普通門診醫(yī)療費用累計6000元以上；

（四）同一醫(yī)療保險年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計20000元以上；

（五）個人帳戶用完進(jìn)入“自費段”和需使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金；

（六）經(jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的。

第十二條調(diào)查期間的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但門診就醫(yī)時，停止社會醫(yī)療保險記帳，改為現(xiàn)金結(jié)算。參保人可在停止社會醫(yī)療保險記帳之日起15個工作日內(nèi)，攜帶《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到市社會保險機(jī)構(gòu)說明情況。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險記帳的同時，書面通知參保人。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險記帳起90日內(nèi)完成核實工作。

第十三條調(diào)查核實后，市社會保險機(jī)構(gòu)將針對不同情形進(jìn)行相應(yīng)處理：

（一）未違*醫(yī)療保險規(guī)定的，自核實之日起5個工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會醫(yī)療保險記帳。

（二）有違*醫(yī)療保險規(guī)定的，市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。

第十四條參保人停止社會醫(yī)療保險記帳后，參保人現(xiàn)金支付的門診醫(yī)療費用由參保人憑其《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等有關(guān)資料，到市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第十五條參保人因工作調(diào)動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險證》遺失、損壞等原因，需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷《深圳市職工社會保險證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時到市社會保險機(jī)構(gòu)辦理。

參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會保險證》遺失或被竊時，應(yīng)及時到市社會保險機(jī)構(gòu)掛失；在未掛失期間造成的個人帳戶或社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的損失，由本人負(fù)責(zé)。

第十六條本辦法自印發(fā)之日起實行