如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法

如皋市基本醫(yī)療保險就醫(yī)購藥管理辦法

第一條

為保障我市基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療、配藥行為，根據(jù)《如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（皋政規(guī)〔2010〕3號）、《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（皋政規(guī)〔2010〕4號）、《如皋市職工生育保險暫行辦法》（皋政發(fā)〔2008〕69號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員以及納入醫(yī)療費統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人。

第三條

參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購藥實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》（以下簡稱醫(yī)保證、卡）辦理掛號和費用結(jié)算手續(xù)。

第四條

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，須持本人醫(yī)保證、卡，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)認真核對其醫(yī)保證、卡，做到人、證相符。

第五條

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)堅持因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開具的處方及相關(guān)檢查、化驗單應(yīng)加蓋定點醫(yī)師專用章。處方一般不得超過

日用量；急診處方一般不得超過

日用量；對于某些需長期服藥的慢性病可適當(dāng)延長，一般為30天(中藥煎劑最多不超過15劑），但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第六條

參保人員住院治療，應(yīng)憑經(jīng)治醫(yī)生開具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)區(qū)別下列情況辦理入院登記：

一、因病住院的，用醫(yī)保卡通過醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)辦理；

二、女職工因生育或計劃生育手術(shù)住院的，用醫(yī)?？ㄍㄟ^生育保險結(jié)算系統(tǒng)辦理；

三、其他不屬于醫(yī)療保險支付范圍的，一律作為自費病人辦理，其醫(yī)療費用由參保人員自理。

第七條

參保人員因急診住院未及使用醫(yī)?？ㄞk理入院登記的，應(yīng)在入院24小時內(nèi)憑醫(yī)?？ㄑa辦登記手續(xù)。

第八條

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。在使用自付、自費藥品或診療服務(wù)項目時，非緊急情況下應(yīng)書面告知參保人員，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動向參保人員提供每日住院費用清單和出院費用明細清單，住院費用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認可。

第九條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)否出院，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院，否則，自出院通知開出次日起，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自理。

第十條

參保人員可持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，到定點零售藥店購買處方藥品，也可自行購買國家規(guī)定的非處方藥品。

定點零售藥店應(yīng)加強處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品，須憑定點醫(yī)師開具（簽名并加蓋專用章）的處方，經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。

A級、B級定點零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)在其醫(yī)療保險病歷上如實記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，并加蓋專用印章。

第十一條

參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務(wù)權(quán)限的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第十二條

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付、自費的部分由本人個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。

第十三條

參保人員因病情診斷和治療需要，受技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)醫(yī)院會診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診原則及時轉(zhuǎn)院治療。

參保人員市內(nèi)可直接由一級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)二級定點醫(yī)院（離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院）。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院（二級定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，填寫《如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）登記表》（以下簡稱《市外轉(zhuǎn)院登記表》，附表一），經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)院長簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案后，轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院（見附件）。

病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療，但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi)，由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開具的患者病情診斷證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十四條

參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院住院期間，由于儀器設(shè)備原因，無法進行某項診治，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)進行單項診治的，所發(fā)生的費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計入該參保人員當(dāng)次住院費用總額結(jié)算。

第十五條

參保人員長期居住外地（包括駐外工作或?qū)W習(xí)6個月以上的）需在居住地就醫(yī)的，應(yīng)事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫《如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表》（以下簡稱《居外就醫(yī)登記表》，附表二），提供暫住證或戶口簿復(fù)印件（駐外工作或?qū)W習(xí)的由所在單位出具證明），選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險定點資格的一級（含一級）以上醫(yī)院，作為居外就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。

參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后，其醫(yī)?？ㄓ枰詢鼋Y(jié)。

返回本市居住的，應(yīng)及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記，醫(yī)療保險卡同時解凍。

第十六條

辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，除急診搶救外，須在所選的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣弦患夅t(yī)院（包括專科醫(yī)院）住院治療的，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開具轉(zhuǎn)院證明，同時報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

居外就醫(yī)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級或二級醫(yī)院參照本市同級醫(yī)院執(zhí)行，三級醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。

第十七條

辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員，由本人申請，其個人醫(yī)療帳戶資金可通過養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式，一次性發(fā)給個人。

第十八條

長期居住南通市區(qū)的參保人員，本著自愿原則，可按照《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在市、縣（市區(qū)）異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法》規(guī)定，申請辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇；也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的方式，享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，但只能選擇其中一種方式，且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。

第十九條

參保人員因公出差或探親等臨時外出期間患病急診住院時，應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長期居住外地（不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員）、臨時外出期間的門（急）診或住院醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付，于費用發(fā)生當(dāng)年12月31日前，憑《市外轉(zhuǎn)院登記表》或《居外就醫(yī)登記表》、門（急）診病歷、出院記錄、住院費用明細清單（須加蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)療費用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費用結(jié)算相關(guān)的資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。

第二十一條

參保人員下列情形的醫(yī)療費用不予支付：

一、在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥（含自行郵購或網(wǎng)購）的；

二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)?？ńY(jié)算的；

三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的；

四、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。

第二十二條

本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

附件如皋市基本醫(yī)療保險市外特約醫(yī)院名單

南通：南通大學(xué)附屬醫(yī)院

南通中醫(yī)院

南通瑞慈醫(yī)院

南通第一人民醫(yī)院

南通第三人民醫(yī)院

南通通濟醫(yī)院（南通第四人民醫(yī)院）

南通腫瘤醫(yī)院（南通第五人民醫(yī)院）

南京：江蘇省人民醫(yī)院

南京鼓樓醫(yī)院

南京軍區(qū)總醫(yī)院

醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所

江蘇省中醫(yī)院

江蘇省腫瘤醫(yī)院

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（南京腦科醫(yī)院）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院（南京市兒童醫(yī)院）

蘇州：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（蘇州市兒童醫(yī)院）

無錫：中國人民解放軍無錫一O一醫(yī)院

上海：

上海長征醫(yī)院

上海長海醫(yī)院

上海東方肝膽醫(yī)院

上海華山醫(yī)院

上海中山醫(yī)院

上海瑞金醫(yī)院

上海腫瘤醫(yī)院

上海胸科醫(yī)院

上海仁濟醫(yī)院

上海伽瑪醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院（上海五官科醫(yī)院）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（上海新華醫(yī)院）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海兒童醫(yī)學(xué)中心）

中國人民解放軍上海四一一醫(yī)院

中國人民解放軍上海四五五醫(yī)院

附表一如皋市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）登記表

患者

姓名

性別

年齡

醫(yī)?？ㄌ柣?/p>

社會保障號

疾病診斷

聯(lián)系

電話

患者

（代理人）簽名

轉(zhuǎn)院（診）

理由

擬轉(zhuǎn)往

醫(yī)院

轉(zhuǎn)出醫(yī)院

科別

住院號

經(jīng)治醫(yī)生

簽名

轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見*年*月*日

科主任

簽名

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見

同意轉(zhuǎn)往申請醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報。

受理人：*年*月*日

轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見

經(jīng)審查，確系該患者

本人在我院住院治療。

（醫(yī)保/醫(yī)務(wù)章）*年*月*日

備注：1、本表一式三份，轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。

2、辦理市外轉(zhuǎn)院（診）登記時，應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時須攜帶本人身份證，出院時本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。

3、出院后應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)報手續(xù)。結(jié)報時，應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費用原始票據(jù)、住院費用明細清單（出單處蓋章）、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。

4、轉(zhuǎn)院（診）登記表當(dāng)次有效，再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。

咨詢及急診備案電話：0513—87286189。

附表二如皋市基本醫(yī)療保險居外就醫(yī)登記表

姓名

性別

年齡

醫(yī)?？ㄌ?/p>

住外地址

郵編

聯(lián)系電話

住外原因

住外

定點

醫(yī)院

等級

地址

電話

等級

地址

電話

居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見

所選醫(yī)院為我地

醫(yī)保定點機構(gòu)

等級核實準(zhǔn)確

（蓋章）

經(jīng)辦人*年*月*日

如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見

經(jīng)辦人*年*月*日

備注：1、本表一式二份，市醫(yī)保處和參保人員各一份。

2、辦理居外就醫(yī)登記時，參保人員應(yīng)提供居住地暫住證或戶口簿復(fù)印件（派駐外地工作、學(xué)習(xí)人員由用人單位出具證明）。

3、醫(yī)療費用須在當(dāng)年12月31日前到市醫(yī)保處辦理結(jié)報手續(xù)。

4、結(jié)報醫(yī)療費用時，應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費原始發(fā)票、住院費用明細總清單（出單處蓋章）、出院記錄、門診病歷等相關(guān)資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。

咨詢電話：0513—87286189。

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