重性精神疾病患者健康管理方案

姜堰市2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

重性精神病患者健康管理項(xiàng)目工作方案

為確保我市2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開(kāi)展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2023年版）》和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省計(jì)生委《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、逐步均等化的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇衛(wèi)社婦[2009]9號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

（一）建立完善覆蓋全市城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。2023年納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的40%。

（二）通過(guò)項(xiàng)目實(shí)施，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重性精神病防治能力和管理水平。

二、項(xiàng)目職責(zé)

1、專業(yè)精神病防治機(jī)構(gòu)：

（1）負(fù)責(zé)全市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員的師資培訓(xùn)；

（2）指導(dǎo)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展重性精神疾病患者的管理；

（3）編制心理健康知識(shí)宣傳材料；

（4）參與對(duì)各單位重性精神病患者健康管理服務(wù)工作進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

2、市疾病預(yù)防控制中心：

（1）依據(jù)泰州市社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案要求，制定本我市精神衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案、工作規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施；

（2）負(fù)責(zé)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神衛(wèi)生服務(wù)人員技能培訓(xùn)；

（3）在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展重性精神疾病患者的管理﹑重點(diǎn)人群的心理健康咨詢與指導(dǎo)及心理健康知識(shí)宣傳、教育工作；

（4）定期對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）的精神衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)、考核。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院職責(zé)：

（1）落實(shí)重性精神病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的工作任務(wù)；

（2）對(duì)轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者建立健康檔案；

（3）對(duì)轄區(qū)內(nèi)建檔患者進(jìn)行隨訪管理。

三、項(xiàng)目工作內(nèi)容

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。

（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

自2023年1月1日至2023年12月30日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預(yù)防控制中心和專業(yè)精防機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，每季度對(duì)基層醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等開(kāi)展居民采取抽樣方式開(kāi)展考核評(píng)估，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)和市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告項(xiàng)目工作進(jìn)展情況。

（三）考核指標(biāo)及解釋

1.重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

2.重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。

3.重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。