醫(yī)院醫(yī)療保健風險管理方案
在醫(yī)療保健行為的全過程中，醫(yī)療保健風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療保健風險的責任人或受害者。為避免醫(yī)療保健風險發(fā)生，提高醫(yī)療保健質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療保健風險管理方案。
1、指導原則
醫(yī)務人員是醫(yī)療保健風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。
2、醫(yī)療保健風險管理制度
2.1院長是全院醫(yī)療保健風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險管理責任，各科室主任承擔所在科室的醫(yī)療保健風險管理責任。
2.2醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療保健風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療保健工作的安全和質量。
2.3醫(yī)院醫(yī)療保健質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療保健風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療保健風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。
2.4院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療保健風險管理專項整治活動，每季度結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。
2.5科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療保健風險。
2.6科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療保健風險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診部（門診科室）或醫(yī)務科（病房）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。
2.7院長每半年對醫(yī)療保健質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療保健質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療保健風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。
2.8醫(yī)療保健質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療保健風險管理重點并制定年度工作方案。
3、醫(yī)療保健風險識別與監(jiān)控范圍
3.1臨床
3.1.1推諉、延誤救治；
3.1.2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；
3.1.3重點患者管理不到位；
3.1.4入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的患者；
3.1.5院內急會診未按時到達；
3.1.6超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；
3.1.7各種醫(yī)療意外；
3.I.8非計劃再次手術；
3.1.9重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；
3.1.10患者身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；
3.1.11麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；
3.1.13急救藥品、設備不能及時到位或失效；
3.1.14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。
3.2醫(yī)院感染
3.2.1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）；
3.2.2多重或泛耐藥菌株感染；
3.2.3消毒、隔離、預防違規(guī)。
3.3醫(yī)技部門
3.3.1“危急值（像）范圍＂檢查結果；
3.3.2醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；
3.3.3醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。
3.4藥劑
3.4.1處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；
3.4.2嚴重的藥物不良反應；
3.4.3藥物存放不當，效期已過。
3.5儀器、設備、器械
3.5.1醫(yī)療儀器、設備運轉異常；
3.5.2醫(yī)用器械使用不正確；
3.5.3醫(yī)用耗材、內置物不合格。
3.6醫(yī)患矛盾
3.6.1醫(yī)療損害爭議；
3.6.2醫(yī)療質量投訴、醫(yī)療糾紛；
3.6.3患者滿意率明顯下降；
3.6.4患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。
3.7后期保障
3.7.1供電、供氣、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；
3.7.3應急逃生通道不暢或設施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、醫(yī)療保健風險監(jiān)控、報告與分析評估
4.1風險監(jiān)控與報告
醫(yī)療保健風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療保健風險因素監(jiān)查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療保健風險情況，應通過電話或填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關職能部門負責人，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應部門聯(lián)系。有關部門深入科室或現(xiàn)場調查、核實或應急處置，并做好記錄，必要時上報主管領導。
4.2風險分析評估
各科室、各職能部門應按照有關的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療風險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療保健風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫(yī)院管理委員會或院務會討論、分析和定性。
5、風險處理
即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療保健風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效，發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：
5.1臨床保健類風險
涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡量減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。
5.2醫(yī)院感染風險
各臨床保健科室及消毒供應室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。
5.3醫(yī)技部門風險
各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立即查明原因，盡力糾正。
5.4藥劑風險
臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥物不良反應報告與處置規(guī)定》處理；藥房調劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、消理。
5.5儀器、設備、耗材
醫(yī)技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質量考核標準處理。
5.6醫(yī)患矛盾
全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過電話上報醫(yī)務科，醫(yī)務科根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關規(guī)定處理。
5.7后勤保障風險
各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。
6、醫(yī)療保健風險預警：
6.1醫(yī)療保健風險預警標準（以下情況應當預警）
6.1.1危重患者搶救及高風險手術患者。
6.1.2急、危、重患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。
6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。
6.1.4界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。
6.1.5對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程可，能發(fā)生醫(yī)療風險的。
6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較重以及治療效果難以準確判斷的。
6.1.7對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。
6.1.8對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。
6.1.9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。
6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能選成風險的。
6.1.11對患方認為服務態(tài)度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
6.2醫(yī)療保健風險預警程序
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療保健風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療保健風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫(yī)療保健風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診部（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。
6.3醫(yī)療保健風險預警通告
對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療保健質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)出預警信號。
6.4醫(yī)療保健風險預警處理
對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。
對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。
