操作失誤管理的基本理念

1 傳統(tǒng)的操作失誤管理觀念的誤區(qū)

操作失誤管理是事故管理的重要內(nèi)容，因為大部分事故是由于人操作失誤造成的或者與操作失誤有關(guān)。

傳統(tǒng)的管理觀念認為，操作失誤是由于操作者責任心不強或安全意識薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有關(guān)，因而操作失誤似乎是操作者的一種不可饒恕的錯誤，只要加強教育，操作失誤就可完全避免。在這種觀念指導(dǎo)下，往往使事故分析缺乏客觀性，在分析過程中還容易不由自主地把操作失誤者放在對立面，而不是把他們作為事故分析的主要力量。這樣就不容易找到事故的根本原因，所采取的糾正措施也就不一定適當，因而操作失誤管理得不到應(yīng)有的效果。

人失誤是指未能實現(xiàn)規(guī)定的任務(wù)，包括執(zhí)行任務(wù)時遺漏、不適當、不完善等操作失誤以及判斷失誤、決策失誤。但失誤不一定造成事故，大部分失誤是不造成事故的。事故是系統(tǒng)運行過程中發(fā)生的意外的、突發(fā)的事件的統(tǒng)稱，通常會使系統(tǒng)的正常運行中斷、造成人員傷亡或財產(chǎn)損失等不良后果。應(yīng)該把失誤與事故區(qū)分開。人的行為失誤概率不可能等于零，所以我們不能要求完全避免失誤。我們應(yīng)當盡量減少操作失誤次數(shù)、減小失誤后果，追求完全避免操作失誤事故，這是操作失誤管理的一個基本理念。

為什么說失誤不可完全避免呢？因為人是一個生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全認識并適應(yīng)客觀工作的需要，因而難免失誤。人又是一個社會人，他不是孤立存在，而是生活在社會中，工作在團隊里。他不僅受自身的生理、心理限制，還受社會各種因素的影響，從而誘發(fā)失誤。

2 影響操作失誤的心理、生理特性及社會因素

2.1 注意

注意是人的一種與操作密切相關(guān)的心理活動。在分析操作失誤事故時，人們常常把事故原因歸結(jié)為不注意。其實，從心理學(xué)觀點看，'注意'是人對一定對象有意識的指向和集中。'注意'的穩(wěn)定持續(xù)時間不可能過長，高度集中注意的時間一般不超過45 min，若時間過長，又缺乏合適的外界刺激，就會出現(xiàn)'不注意'。這種'不注意'與人們主觀上有意不去注意或不重視某對象不同，通常表現(xiàn)為意識水平下降(人的生理機能下降，大腦的興奮就難以維持在較高水平，從而難以對周圍事物保持注意)，不完全是操作者個人的主觀意愿。所以，為避免失誤，就不能要求操作者長時間保持對某對象的高度集中和指向。如果作業(yè)需要必須這樣，就應(yīng)從人機工程學(xué)設(shè)計或安全管理方面設(shè)法解決。

此外，'注意'的分配也有一定的限值。人不可能同時注意太多對象。如果超出了'注意分配'的限值，就容易導(dǎo)致失誤。例如，駕駛員在過于復(fù)雜的路面情況下行車，由于需要注意的對象太多，就容易失誤；在大型電廠或電網(wǎng)系統(tǒng)運行出現(xiàn)異常情況時，往往要求操縱人員同時注意很多信息(包括視覺的、聽覺的)，此時操縱人員也容易漏掉一些重要信息而導(dǎo)致失誤。

2.2 記憶

記憶也是人的一種與操作密切相關(guān)的心理過程。它是人完成各種活動的必要條件。記憶有短期記憶(也叫工作記憶)和長期記憶。短期記憶一般最多為9個組塊，因人因事略有差別，不能要求操作者工作時記住過多的組塊，否則就容易因漏記而失誤；長期記憶能力也因人而異，已經(jīng)記憶的東西也會遺忘，認錯了東西也屬于遺忘，因遺忘而失誤是常有的。

2.3 思維

思維是人的復(fù)雜的心理活動，包括分析、綜合、比較、抽象和概括。任何操作，即使是最簡單的操作，都離不開思維，只是程度不同而已。

人的思維能力個體差異很大，而且在強烈外界應(yīng)激下(例如，出現(xiàn)意外險情或系統(tǒng)異常運行)，人的思維能力會下降，此時容易出現(xiàn)失誤。

另外，人都有思維定勢。所謂思維定勢，就是人傾向于憑自己的經(jīng)驗和習(xí)慣方式去處理問題，若多次用同樣的方法解決了類似的問題，就不去謀求其他的更好的解決方法，甚至?xí)λ坪躅愃贫鴮嵸|(zhì)不同的問題仍用老的思維模式或操作方法，因而導(dǎo)致決策失誤或操作失誤。

2.4 疲勞

高強度或長時間持續(xù)活動容易導(dǎo)致疲勞，工作中過于緊張或過于單調(diào)也容易導(dǎo)致疲勞(心理疲勞)。疲勞可使工作能力減弱，注意不能集中，記憶力下降，思維遲緩。疲勞原因可以是外因(環(huán)境、作業(yè)負荷等)，也可以是內(nèi)因(個人體質(zhì)、情緒、睡眠情況等)，個體差異也很大，例如，同樣的作業(yè)對某些員工并不產(chǎn)生疲勞，而對另一些員工則已經(jīng)十分疲勞。

疲勞是人的一種自然性的防護反應(yīng)，適時休息能很快消除，否則將導(dǎo)致過勞。很多工傷事故是在過勞情況下發(fā)生的。

2.5 人體生物節(jié)律

人的體力、智力、情緒分別以23，28，33天的周期，從出生那天起以'高潮期-臨界期-低潮期-臨界期-高潮期……'的順序循環(huán)往復(fù)，各按正弦曲線變化，直至生命結(jié)束。人的行為受這3種生物節(jié)律的影響。在高潮期，人處于相應(yīng)的良好狀態(tài)，表現(xiàn)為體力充沛、精力旺盛、心情愉快、情緒高昂、思維敏捷、記憶力好。在低潮期和臨界期('臨界期'是指生物節(jié)律曲線與時間軸相交的前后2～3天)，人則處于較差狀態(tài)，最易失誤，甚至導(dǎo)致事故。

2.6 身體異常情況

在睡眠不足、疾病、嗜酒、藥物反應(yīng)、饑餓等條件下容易失誤。

2.7 操作者的心理素質(zhì)

當操作者的心理素質(zhì)與作業(yè)要求相背時容易失誤。如應(yīng)急能力差的人從事風險較大的操作；外向型的人從事單調(diào)的監(jiān)視工作或重復(fù)性操作；感官敏感性較差的人從事要求敏感性較強的操作(如有些操作需要較強的目測力或聽力)，都是容易失誤的。

2.8 社會因素

人在生活中，經(jīng)常會受到各種社會壓力，諸如家庭壓力(家庭成員生老病死、不和睦)、同事間壓力、上級壓力、政策壓力等，如果這類壓力超過了他的承受能力，在工作中就容易出現(xiàn)失誤。

由此可見，一個人無論多么聰明能干，多么有學(xué)識，多么有經(jīng)驗，都難免有失誤。有人估計，每人每天至少有10個以上的失誤，只是它們絕大部分都沒有造成什么后果，因而誰也不在意而已。比如，在日常生活中，你寫信時寫錯了字，又及時改了過來；記錯或忘記了某人的名字；出門時忘記要輕輕關(guān)門，甚至忘了關(guān)門，出了門又想起忘了帶某種東西；在處理人際關(guān)系中，我們常常事后感到某件事處理得不妥當，或說錯了什么，或做錯了什么；在計算機操作中打錯字也是經(jīng)常發(fā)生的。

各行各業(yè)中都有人失誤事件。在常規(guī)電廠或核電廠的事故報告中，80%以上的事故與人失誤有關(guān)。震驚世界的核電廠災(zāi)難性事故--美國三哩島事故和前蘇聯(lián)切爾諾貝利事故都與操作人員失誤有關(guān)。航空事故(包括停機、遲航乃至空難事故)中大部分也與人失誤有關(guān)。每天都在發(fā)生的交通事故中，大部分是駕駛失誤造成的。在公司經(jīng)濟損失中，大部分是由于管理者的決策失誤。

3 正確對待操作失誤者

因此，我們必須承認這個客觀事實，一方面，管理者要以理解的態(tài)度與操作失誤者很好合作，使操作失誤者主動思索失誤原因，尋找預(yù)防失誤再發(fā)生的措施，因為他們對失誤情境最清楚，而預(yù)防失誤的措施也主要靠他們落實；另一方面，可以使管理者預(yù)防失誤的思路更開闊，采取的防錯措施更有效，包括改進對人員的培訓(xùn)、對工作的分配和人機設(shè)計乃至進行技術(shù)革新。

如果事故管理者把操作失誤者放在對立面，似乎操作失誤事故的責任者一定是操作失誤者，甚至不允許操作失誤者與事故分析人員接觸，因而雙方不能很好溝通，經(jīng)常發(fā)生對事故原因作截然不同的結(jié)論，產(chǎn)生嚴重對立情緒的情況，這顯然不是所希望的。然而，雙方合作并不意味著姑息失誤，不追究事故責任，而是要在一種科學(xué)的、合作的氛圍中進行客觀、公正的事故分析，找出真正的事故原因，從而使事故責任人(可能是事故操作者，也可能是在管理方面)心服口服地承擔責任，其他人也從中吸取教訓(xùn)，大家真正認識到失誤雖難以完全避免，卻有可能導(dǎo)致很大的危害，從而一起主動積極地減少失誤，千方百計地減少失誤后果，這樣就有可能比較容易達到完全避免操作失誤事故的目的。(盛菊芳)