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醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責(zé)(十二篇)

發(fā)布時(shí)間:2024-11-29 查看人數(shù):27

醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責(zé)

第1篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責(zé)

一、工作制度

1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。

5)組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7)參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評價(jià)。

8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo),以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9)每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。

10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

二、職責(zé)

1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3)負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6)負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9)定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià),并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。

第2篇 放射科醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告制度

一、報(bào)告要求

(一)發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件時(shí),應(yīng)立即報(bào)告科主任。科主任調(diào)查、核實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

(二)醫(yī)務(wù)科立即組織醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件管理委員會有關(guān)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件進(jìn)行一般、重大、特大級別的認(rèn)定。

(三)醫(yī)務(wù)科將有關(guān)情況匯總、分析并如實(shí)向院長和分管副

院長匯報(bào),經(jīng)院長批示后將醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件信息通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等形式在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向衛(wèi)生主管部門報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件的報(bào)告時(shí)限如下

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

(四)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則,通

過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科室工作人員核實(shí)后按照本制度報(bào)告:

1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件的;

2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;

3. 患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的;

4. 患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的;

5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件的情況。

(五)醫(yī)務(wù)科完成初次報(bào)告、核對后,根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時(shí)將補(bǔ)充、修正的相關(guān)內(nèi)容報(bào)至院長、分管院長,由醫(yī)務(wù)科通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告。

二、事件調(diào)查處理

(一)放射科發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護(hù)正常工作秩序,封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品,并向病人及其家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作,避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件可能引起的不良后果。

(二)責(zé)任科室及時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報(bào)告表,上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。

(三)責(zé)任科室和工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件管理委員會工作,醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件調(diào)查處理工作,并如實(shí)提供事件有關(guān)情況, 醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件管理委員會有關(guān)人員認(rèn)真分析、查找事件的性質(zhì)、原因,制定有針對性的改進(jìn)措施。

三、監(jiān)督管理

(一)科室鼓勵積極上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件,對于主動上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件的科室及醫(yī)務(wù)工作者非但不追究責(zé)任,對于積極上報(bào)的科室年終給予獎勵。醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件處置不力,并造成嚴(yán)重后果的,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件管理委員會討論后予以全院通報(bào)批評,并給予相應(yīng)處罰。

(二)醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件管理委員會有關(guān)人員針對醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實(shí)加以改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告改進(jìn)情況。

四、附則

(一)醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

(二)根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件分為三級:

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:

(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;

(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。

(三)對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件,應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定處理。

(四)本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第3篇 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作??浦魅螢榻M長,副主任、護(hù)士長及血透室護(hù)理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能??剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)??剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對員工的績效評價(jià)。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

第4篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?!吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí),要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?;颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識,自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào),分析原因,及時(shí)整改。

第5篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度

為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識,強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制,更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生,制定本制度。

一、全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室,限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭,醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負(fù)其責(zé),全面抓好落實(shí)。

1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?;蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細(xì)調(diào)查的形式,分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因,存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),提出防范建議形成書面審評意見,下達(dá)整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身,召開全院或相關(guān)科室會議,開展自查自糾,深挖醫(yī)療安全隱患,排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰力度,可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第6篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識,特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》

(一)急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí),應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;未及時(shí)請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關(guān)科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分:科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個(gè)科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時(shí)請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

(二)慢診患者的處理

1.患者來院就診,接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進(jìn)行診治,不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí),如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

(一)經(jīng)治醫(yī)師查房

1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者,隨時(shí)查房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。

4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時(shí)采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成,并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時(shí),必須向上級醫(yī)師匯報(bào),并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)主治醫(yī)師查房

1.新入院患者,必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟(jì)處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3..于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次,扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

(一)值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(shí)(遲到)接班,應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時(shí)間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對擅離職守者,扣5分。

(三)值班醫(yī)師在值班時(shí)(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時(shí)給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進(jìn)行查房。對危重患者要不定期查看,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時(shí),對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項(xiàng)內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度,討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論,科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。

(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅(jiān)決動員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢,都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

(一)醫(yī)護(hù)人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場,如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實(shí),扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí),并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》

(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請會診科室,會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)普通會診,申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報(bào);會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,對不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進(jìn)行輸血的,查實(shí)一次,當(dāng)事人扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)

(一)沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(二)手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時(shí),術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

(三)病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容;需要改動的,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時(shí)間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復(fù)印過的病歷(包括護(hù)理文獻(xiàn))不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經(jīng)治醫(yī)師(護(hù)士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

(一)根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃,并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無計(jì)劃也未組織實(shí)施,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。

(二)醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn),每次扣5分。

(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

(一)長期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?,賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項(xiàng)停止醫(yī)囑,應(yīng)重新整理醫(yī)囑,即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

(三)除急診搶救和手術(shù)中,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者,責(zé)任人扣2分。

(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)制度

全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術(shù)水平,認(rèn)識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。

一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進(jìn)行“三級”安全教育。

(一)入院教育

1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn);

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。

(二)科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格,方可進(jìn)行相應(yīng)的工作,教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

(三)現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:工作特點(diǎn),主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程,崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工,必須重新進(jìn)行科室級和現(xiàn)場安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。

五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育

在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),經(jīng)考試合格,方能進(jìn)行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經(jīng)貿(mào)委令第13號)《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí),吸取事故教訓(xùn),防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,檢查主要內(nèi)容:學(xué)前有否安排,參加有否簽到,學(xué)習(xí)有否記錄。

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度規(guī)范

一 首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn).

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請有關(guān)科室會診必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時(shí)查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查.

(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持相關(guān)醫(yī)師參加術(shù)者必須參加病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料必要時(shí)檢索文獻(xiàn).

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應(yīng)報(bào)告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請?jiān)和鈱<視\.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報(bào)醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論做好詳細(xì)記錄并向科主任及院總值班匯報(bào)以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化及時(shí)記錄病程.

(2)在每日下午交接班時(shí)當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情進(jìn)行進(jìn)一步討論及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論.

四術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)有嚴(yán)峻并發(fā)癥的手術(shù)疑難手術(shù)進(jìn)行討論.

(2)除提交全科討論的手術(shù)外其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術(shù)前討論記錄前填寫'術(shù)前討論記錄單'由術(shù)者簽字.

(4)術(shù)前討論時(shí)管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料包括化驗(yàn)造影ct等.有重點(diǎn)地介紹病情并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案.必要時(shí)檢索有關(guān)資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中.

(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者及時(shí)解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù).

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護(hù)人員參加.

討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時(shí)間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān).

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé).

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名.危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應(yīng)隨時(shí)記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié).

(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫'轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)'轉(zhuǎn)入科室寫'轉(zhuǎn)入記錄'外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時(shí)要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間.用新疆時(shí)間24h方法阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作??浦魅螢榻M長,副主任、護(hù)士長及血透室護(hù)理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能??剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對員工的績效評價(jià)。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度范本

1、首診負(fù)責(zé)制度;

2、三級醫(yī)師查房制度;

3、分級護(hù)理制度;

4、疑難病例討論制度;

5、會診制度;

6、危重患者搶救制度;

7、手術(shù)分級管理制度;

8、術(shù)前討論制度;

9、死亡病例討論制度;

10、查對制度;

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;

12、交接班制度;

13、手術(shù)安全核查制度。

第11篇 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度

人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度為妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件,在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上,保障醫(yī)療安全,防范重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故,切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的提高,經(jīng)院長辦公會研究同意,依據(jù)《***省醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究辦法》等相關(guān)法律法規(guī),特制定我院醫(yī)療事故爭議責(zé)任追究制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件定性

(一)、科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件后,先由科室根據(jù)國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行及時(shí)討論,明確責(zé)任和性質(zhì),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),提出處理意見,報(bào)醫(yī)務(wù)部等職能部門批準(zhǔn)。

(二)、醫(yī)務(wù)部等職能科室對糾紛科室的報(bào)告進(jìn)行初步審核,對科室定性與醫(yī)院規(guī)定不相符者,醫(yī)務(wù)部等職能科室有權(quán)否定,要求科室重新認(rèn)定,并向院部報(bào)告。

(三)、科室、醫(yī)務(wù)部等認(rèn)定有困難、或性質(zhì)后果特別嚴(yán)重、或糾紛科室對職能科室的意見持異議者,可由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家進(jìn)行分析討論,對糾紛進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)過失討論和違反醫(yī)療規(guī)范討論明確醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小(一般、重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件),再明確責(zé)任程度追究相關(guān)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室責(zé)任。

1、醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度定性

(1)、違反醫(yī)療規(guī)范討論:由質(zhì)控部在醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)療質(zhì)量安全事件定責(zé)答辯會日前3日依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),提出當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),構(gòu)成違規(guī),構(gòu)成違規(guī)者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。

(2)、醫(yī)療技術(shù)過失討論:根據(jù)患者對醫(yī)療質(zhì)量安全事件提出質(zhì)疑要點(diǎn)和科室、醫(yī)務(wù)部初步提出質(zhì)疑意見及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家現(xiàn)場提問、歸納對醫(yī)療糾紛是否因技術(shù)操作過失造成患者一般功能障礙、嚴(yán)重功能障礙、死亡構(gòu)成缺陷,構(gòu)成缺陷者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。

2、醫(yī)療行為責(zé)任程度定性:

全部責(zé)任:患者人身損害后果完全是由于診療過失行為造成。

主要責(zé)任:患者人身損害后果主要是由于診療過失行為造成,所患疾病和其他因素僅起次要作用。

次要責(zé)任:患者人身損害后果是所患疾病不可逆的必然轉(zhuǎn)歸,診療過失行為在損害后果的形成中起次要作用。

輕微責(zé)任:患者人身損害后果是所患疾病的不可逆的必然轉(zhuǎn)歸,診療過失行為在損害后果的形成中起輕微作用。

承擔(dān)認(rèn)定工作的院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的委員,應(yīng)由相關(guān)專業(yè)5人以上單數(shù)組成。

經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故的,責(zé)任程度按醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為準(zhǔn)。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件所致醫(yī)院損失由科室及個(gè)人承擔(dān)比例。

1、按解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用的其扣發(fā)比例見如下:

責(zé)任程度

科室

個(gè)人

全部責(zé)任

50%

50%

主要責(zé)任

40%

40%

次要責(zé)任

25%

25%

輕微責(zé)任

15%

15%

扣發(fā)金額最低當(dāng)事人200元、所在科室200元,最高當(dāng)事人不超過20000元、所在科室不超過20000元,科室主任按當(dāng)事人的10%比例承擔(dān)。

科室因解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用計(jì)入科室成本最高限額為20萬元。

2、個(gè)人承擔(dān)部分,由醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)部門每月從個(gè)人工資或效益工資中扣除。

3、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和個(gè)人,如涉及到減免醫(yī)療費(fèi)和(或)醫(yī)療賠(補(bǔ))償?shù)模òㄖ苯?、間接費(fèi)用),全部由科室列支。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的其他行政處罰

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人:書面檢查;科內(nèi)會議檢討;院周會上點(diǎn)名批評;取消評先資格;酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1個(gè)月。

當(dāng)事科室:扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人:書面檢查;周會點(diǎn)名批評、通報(bào)批評直至停職;取消評先資格;酌情給予降聘,吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)半年,2年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升。

當(dāng)事科室:扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值;給予當(dāng)事科室院周會批評;對科室負(fù)責(zé)人給予院周會批評;取消科室及科室負(fù)責(zé)人評先資格。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件

當(dāng)事人:書面檢查;取消評先資格;院周會點(diǎn)名批評、通報(bào)批評直;酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1年,3年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升,解聘。

當(dāng)事科室:扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值;給予當(dāng)事科室院周會批評、取消當(dāng)年評先資格;對科室負(fù)責(zé)人、科委會給予院周會批評、取消當(dāng)年評先資格、通報(bào)批評、降職降聘。

4、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)擅自邀請外院專家來院會診、或擅自外出醫(yī)療服務(wù)而造成的醫(yī)療質(zhì)量安全事件,由本人或科室負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部后果,由此對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響的,醫(yī)院將按“責(zé)任程度”進(jìn)行加重處理,追究其責(zé)任。

5、對十二個(gè)月內(nèi)發(fā)生兩起以上“責(zé)任程度為主要責(zé)任以上”的醫(yī)療事故或造成重大不良社會影響的醫(yī)務(wù)人員,從重處理,直至吊銷執(zhí)業(yè)證書。

6、當(dāng)事人極端不負(fù)責(zé)任,導(dǎo)致病員死亡,情節(jié)惡劣觸犯《刑法》構(gòu)成醫(yī)療事故罪,已由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任的,醫(yī)院將報(bào)請衛(wèi)生行政部門做出依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格及開除公職的行政處罰。

第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度

全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術(shù)水平,認(rèn)識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。

一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進(jìn)行“三級”安全教育。

(一)入院教育

1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn);

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。

(二)科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格,方可進(jìn)行相應(yīng)的工作,教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

(三)現(xiàn)場教育

現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:工作特點(diǎn),主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程,崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。

2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工,必須重新進(jìn)行科室級和現(xiàn)場安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。

五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育

在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),經(jīng)考試合格,方能進(jìn)行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經(jīng)貿(mào)委令第13號)《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。

七、事故教育

1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí),吸取事故教訓(xùn),防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,檢查主要內(nèi)容:學(xué)前有否安排,參加有否簽到,學(xué)習(xí)有否記錄。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責(zé)(十二篇)

一、工作制度1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
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