第1篇 醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

(一)機(jī)構(gòu)管理

1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)(組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?？?rdquo;)，并配備2名專(zhuān)職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3.貫徹落實(shí)市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。

4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋?zhuān)O(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，正確及時(shí)處理參保病人的投訴(已設(shè)置投訴箱)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

(二)醫(yī)療管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、ic卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)?？疲t(yī)院醫(yī)?？萍皶r(shí)上報(bào)市醫(yī)保中心。

2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。

3.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

4.收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情需要。

5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

(三)藥房管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。

2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

3.確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

(四)財(cái)務(wù)管理制度

1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、ic卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。

2.配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。

4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢(xún)收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋?zhuān)煌普啞?/p>

(五)信息管理制度

1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢(xún)。

2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)?？?，由醫(yī)保科來(lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。

3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

第2篇 醫(yī)?？漆t(yī)療保險(xiǎn)管理制度

醫(yī)?？乒ぷ髀氊?zé)

1、根據(jù)《竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的《協(xié)議》，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過(guò)程中的管理職責(zé)。

2、根據(jù)國(guó)家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的《協(xié)議》，履行城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊咴谖以涸\療過(guò)程中的管理職責(zé)。

3、根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過(guò)程中的管理職責(zé)。

4、根據(jù)國(guó)家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補(bǔ)助工作。

5、根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)以及政策方針，制定結(jié)合我院實(shí)際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。

6、落實(shí)國(guó)家、省市關(guān)于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督、執(zhí)行、反饋、改進(jìn)的各項(xiàng)措施。

7、結(jié)合醫(yī)院目標(biāo)管理，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院各臨床科室醫(yī)保工作進(jìn)行考核。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組制度

1、為了更好地保障參保病人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，結(jié)合我院實(shí)際，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組制度。

2、各科室成立醫(yī)保管理小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)保執(zhí)行、監(jiān)督管理。組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)分由科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。

3、科室成員是醫(yī)保政策和規(guī)定的實(shí)施者和執(zhí)行者，必須嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保政策、縣醫(yī)保局和醫(yī)保制度落實(shí)各項(xiàng)工作。

4、醫(yī)保管理小組及時(shí)有效地和醫(yī)?？茰贤?，把實(shí)際工作中的情況、需求反饋給管理部門(mén)。

職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算制度

1、為了進(jìn)一步落實(shí)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的政策，方便廣大患者的就診，實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算。

2、實(shí)行結(jié)算時(shí)，窗口部門(mén)必須依照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的手續(xù)進(jìn)行。

3、醫(yī)保微機(jī)如出現(xiàn)系統(tǒng)故障，窗口部門(mén)必須及時(shí)通知醫(yī)?？疲员慵皶r(shí)排除故障，確保實(shí)時(shí)結(jié)算的順利進(jìn)行。

4、國(guó)家法定假日或特殊情況下順延辦理。

職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院預(yù)交金管理制度

職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費(fèi)，給醫(yī)院帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。

1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時(shí)，需交納住院費(fèi)用中由個(gè)人支付部分的費(fèi)用，即住院預(yù)交金。

2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費(fèi)病人“住院預(yù)交金”的50%。

3、平診入院病人，收費(fèi)人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。

4、對(duì)搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時(shí)催促補(bǔ)交預(yù)交金。

5、已住院的病人，由于住院時(shí)間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時(shí)補(bǔ)交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

6、住院收款在收到病人預(yù)交金時(shí)，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時(shí)交回。

7、病人出院結(jié)算時(shí)，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時(shí)，必須開(kāi)據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟(jì)糾紛。

醫(yī)療保險(xiǎn)病人入院逐級(jí)核對(duì)制度

為保障我院醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立我院醫(yī)保逐級(jí)審核制度。

1、各類(lèi)參險(xiǎn)病人入院時(shí)，首診醫(yī)生要查看身份證和社會(huì)保障卡、醫(yī)?？ǖ葢{證。(一次)

2、各類(lèi)參險(xiǎn)病人到住院處窗口辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員進(jìn)行再次審核驗(yàn)證，無(wú)誤后方可審批入院。不允許口頭詢(xún)問(wèn)“有無(wú)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保”，必須查看身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)?？ǖ取?二次)

3、病人入院到達(dá)科室時(shí)，接診護(hù)士和主管醫(yī)生再次核對(duì)病人身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)?？ǖ?。詢(xún)問(wèn)“有無(wú)欠繳保費(fèi)”，如未繳納保費(fèi)，給予開(kāi)補(bǔ)費(fèi)證明，醫(yī)?？粕w章，由患者(家屬)補(bǔ)費(fèi)。治療過(guò)程中，護(hù)士錄入診療項(xiàng)目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》目錄。(三次)

4、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T定期查房，核對(duì)床頭卡、身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)?？?。(抽查)通過(guò)逐級(jí)核對(duì)，達(dá)到減少和消除冒名頂替、醫(yī)保費(fèi)欠繳和出院欠費(fèi)現(xiàn)象。

醫(yī)保對(duì)照制度

1、目錄對(duì)照：對(duì)照是指醫(yī)院內(nèi)部his費(fèi)用項(xiàng)目和醫(yī)保目錄項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從而使醫(yī)院內(nèi)部his費(fèi)用項(xiàng)目收費(fèi)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，同步進(jìn)行。完成了醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照，醫(yī)院內(nèi)部his收費(fèi)后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)分割每項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，計(jì)算醫(yī)保支付金額和患者自付金額

2、目錄對(duì)照的正確與否，關(guān)系著醫(yī)?；颊哔M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的正確性，也關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和報(bào)賬的準(zhǔn)確性。

3、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保的專(zhuān)職人員，必須嚴(yán)格按照對(duì)照的要求逐項(xiàng)進(jìn)行對(duì)照。

4、物價(jià)部門(mén)新發(fā)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的文件，醫(yī)院要及時(shí)執(zhí)行，和醫(yī)保庫(kù)內(nèi)目錄保持一致。

5、對(duì)于專(zhuān)業(yè)性比較強(qiáng)的目錄，比如醫(yī)用耗材，可以請(qǐng)藥械科專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助，減少錯(cuò)誤的發(fā)生。

6、日常工作中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，要及時(shí)刪除原對(duì)照信息，重新對(duì)照。

7、新進(jìn)購(gòu)的藥品和醫(yī)用材料，新使用的診療項(xiàng)目，及時(shí)對(duì)照，以免影響患者的報(bào)銷(xiāo)。

8、新開(kāi)展的診療項(xiàng)目，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保局，申請(qǐng)審核開(kāi)通。

參保病人身份核對(duì)制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。

2、核對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。

3、被保險(xiǎn)人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。

4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

5、因違規(guī)操作出現(xiàn)冒名頂替住院的、不能享受醫(yī)保待遇而按參保病人收治等情況，當(dāng)事人待崗3個(gè)月，取消處方權(quán)半年以上，被縣醫(yī)保局查處者，加重處罰。

醫(yī)保查房制度

1、醫(yī)?？埔ㄆ谘膊榭剖?，核查醫(yī)保病人是否在院，同時(shí)核查是否有違規(guī)診療行為。

2、查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要及時(shí)與科室溝通，限令改正。出現(xiàn)重大違規(guī)，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機(jī)關(guān)處理。

3、查房?jī)?nèi)容：

①冒名頂替;

②掛床住院;

③分解住院;

④虛設(shè)住院(套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金);

⑤多記多收醫(yī)療費(fèi)用;

⑥提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明;

⑦套用病種、違規(guī)錄入診療項(xiàng)目等其他違規(guī)行為。

職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)知情同意制度

1、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定此制度。

2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

4、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)”上簽字確認(rèn)。因急癥搶救無(wú)法事先確定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)。

5、住院期間科室有義務(wù)應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參?；颊吣芗皶r(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán)。

醫(yī)保病歷管理制度

參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書(shū)寫(xiě)，制定以下制度。

1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷(xiāo)的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見(jiàn)，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。

醫(yī)保門(mén)診處方管理制度

門(mén)診醫(yī)生為職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人門(mén)診就診開(kāi)藥時(shí)，必須遵守以下規(guī)定;

1、開(kāi)具的處方必須符合《處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診處方。

2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。

3、處方數(shù)額：按照我縣醫(yī)保局限定的額度執(zhí)行。

4、診斷書(shū)寫(xiě)：嚴(yán)格禁止疾病的診斷出現(xiàn)醫(yī)保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲(chóng)咬傷等等。

5、醫(yī)?？贫ㄆ趯忛嗛T(mén)診醫(yī)保處方，出現(xiàn)違規(guī)情況按《醫(yī)院管理制度》執(zhí)行。

醫(yī)保門(mén)診特殊病種管理制度

1、享受門(mén)診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點(diǎn)科室就診，必須出示《特殊病種證》。

2、醫(yī)院要按照簽訂的《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，對(duì)享受門(mén)診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進(jìn)行診治。

3、門(mén)診特殊病患者在門(mén)診就診時(shí)，必須建立門(mén)診“大病歷”。醫(yī)師在“大病歷”中做好相應(yīng)就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。

4、相關(guān)科室執(zhí)行特病診療，要按照我縣關(guān)于特病診療的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

醫(yī)保慢病管理制度

1、有縣醫(yī)保認(rèn)定的慢性病病人就診，就診時(shí)應(yīng)先進(jìn)行身份認(rèn)定，核對(duì)“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關(guān)的藥品，不準(zhǔn)使用與本病種無(wú)關(guān)的藥品，不得弄虛作假。

2、慢性病發(fā)生的費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。

3、醫(yī)師不得開(kāi)與病人慢性病無(wú)關(guān)的藥品，對(duì)違規(guī)處方藥房不得劃價(jià)，收款處不得記賬、收費(fèi)。

醫(yī)保轉(zhuǎn)院制度

1、對(duì)于醫(yī)?；颊?，醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，為患者出具“建議轉(zhuǎn)診報(bào)告書(shū)”，并辦理審批手續(xù)。

2、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：

(1)院內(nèi)、外會(huì)診不能治療的疾病;

(2)醫(yī)院無(wú)條件開(kāi)展治療的疾病;

(3)甲類(lèi)傳染病、精神病、肺結(jié)核等需要專(zhuān)科醫(yī)院治療的疾病。

3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實(shí)行逐級(jí)會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院須在三日內(nèi)完成。

醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度

1、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T(含收款)要熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。對(duì)系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決。

2、醫(yī)保工作人員(含收款)負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。

4、對(duì)新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行控制。

5、定期向醫(yī)保局上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，以便進(jìn)行核對(duì)。

6、禁止利用醫(yī)保系統(tǒng)的電腦瀏覽網(wǎng)頁(yè)、查閱資料，防止系統(tǒng)癱瘓和泄密。

醫(yī)?？莆募芾碇贫?/p>

1、為保證醫(yī)?？莆募耐暾?，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護(hù)醫(yī)保文件的完整和安全，特制定本制度。

2、各分工人員，按照各自的工作范圍實(shí)做好文件檔案的收集、分類(lèi)、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。

3、所有檔案必須入盒上架，科學(xué)排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

4、文件柜要保持整潔衛(wèi)生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經(jīng)常核對(duì)文件檔案資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、報(bào)告并做好相關(guān)記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。

5、外來(lái)人員如因工作需要查閱檔案資料，須報(bào)請(qǐng)醫(yī)保科長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可查閱。

6、對(duì)于涉密檔案的管理，要有專(zhuān)柜存放并單獨(dú)設(shè)鎖。

醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)制度

為嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)，規(guī)范保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理質(zhì)量，制定醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)制度。

1、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作.

2、對(duì)政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保科應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、醫(yī)?？泼磕陮?duì)醫(yī)院新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，新進(jìn)員工方可接診醫(yī)保患者。

4、對(duì)縣醫(yī)保局發(fā)布的有關(guān)通知，醫(yī)?？茟?yīng)及時(shí)傳達(dá)并在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)調(diào)落實(shí)。

醫(yī)保信息反饋制度

為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾方面：

1.縣醫(yī)保局需要傳達(dá)的信息，如會(huì)議、文件等;

2.參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等;

3.科室醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等;

4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、超指標(biāo)定額等;②各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。

5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。

二、醫(yī)院醫(yī)保科要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。

三、定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與縣醫(yī)保聯(lián)系、商議。

四、耐心聽(tīng)取醫(yī)保參保者的意見(jiàn)和滿(mǎn)意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)的登記、處理。

五、醫(yī)?？埔匾曖t(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、醫(yī)保參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。

六、對(duì)縣醫(yī)保局的要求，要盡力配合。

城鄉(xiāng)醫(yī)保審批審核制度

1、為完善城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作，嚴(yán)把病種關(guān)、特檢特治審批關(guān)、病歷質(zhì)量關(guān)，實(shí)行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院期間，科室要嚴(yán)格審查在診療過(guò)程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

4、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人出院時(shí)，科室要根據(jù)規(guī)定自行認(rèn)真審查有無(wú)違規(guī)、資料是否齊全，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

5、凡未按規(guī)定進(jìn)行審批和審核的，按照管理規(guī)定一律視為違規(guī)。

醫(yī)?？乒ぷ髯黠L(fēng)制度

1、認(rèn)真履行醫(yī)?？聘鞣止苈氊?zé)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。

2、各窗口職工要求愛(ài)崗敬業(yè)，工作踏實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，按時(shí)按質(zhì)完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務(wù)。

3、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

4、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)限完成醫(yī)藥費(fèi)用的審核、上報(bào)工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現(xiàn)象的發(fā)生。

5、工作時(shí)間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。

6、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序。凡人為或過(guò)失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

7、維護(hù)團(tuán)結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事間要互幫互助。

8、工作中因不負(fù)責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，上報(bào)醫(yī)院，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。

醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，并按說(shuō)明中的使用范圍用藥，嚴(yán)禁超范圍使用。醫(yī)生為醫(yī)保患者開(kāi)具藥品時(shí)，必須遵循《湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，開(kāi)具的藥品名稱(chēng)與《醫(yī)保藥品目錄》相一致。

2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，選擇藥品須遵循從甲類(lèi)到乙類(lèi)，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。

3、處方與病志相符，不得開(kāi)與疾病無(wú)關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。

4、必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參?；颊呋蚣覍僬f(shuō)明費(fèi)用自負(fù)情況。

5、嚴(yán)禁超《協(xié)議》規(guī)定出院帶藥。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)

1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的醫(yī)?？?，正確輸入病人基本信息。

2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。

3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。

醫(yī)保病人診療項(xiàng)目的錄入要求

基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人的診療項(xiàng)目錄入工作規(guī)定如下：

一、科室要按照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的要求，錄入相應(yīng)的診療項(xiàng)目。

二、診療項(xiàng)目要和臨床實(shí)際操作相符合，禁止出現(xiàn)錄錯(cuò)項(xiàng)目行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)改正，必要時(shí)給予責(zé)任人處罰。

三、診療項(xiàng)目在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種?？剖乙獏^(qū)分支付的診療項(xiàng)目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。

四、對(duì)于連續(xù)出現(xiàn)診療項(xiàng)目錄入錯(cuò)誤的科室，醫(yī)院要給予警告，責(zé)令改正。

職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者限制使用一次性材料的規(guī)定

1、根據(jù)《關(guān)于印發(fā)湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的通知》規(guī)定和職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院病種限額的要求，省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料屬于不予報(bào)銷(xiāo)范疇，因此，在我院職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)限制使用一次性材料。

2、如必須使用一次性材料，原則是：①無(wú)可替代而且必須使用的一次性材料;②因手術(shù)特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;③配合外院專(zhuān)家要求而使用。

3、除上述情況外，職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者原則上禁止使用一次性材料。

職工醫(yī)?；颊呔驮\流程

醫(yī)保病人→門(mén)急診就診→給予相應(yīng)的診斷、檢查，開(kāi)具入院證→一樓住院收費(fèi)辦理入院(交押金、醫(yī)療卡、身份證)→24小時(shí)內(nèi)到一樓住院收費(fèi)處辦理職工醫(yī)保登記(帶醫(yī)?？?、身份證復(fù)印件、診斷書(shū))→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費(fèi)辦理職工醫(yī)保出院→實(shí)時(shí)結(jié)算。

職工醫(yī)保+低?；颊呔驮\流程

醫(yī)保+低保病人→門(mén)急診就診→給予相應(yīng)的門(mén)診檢查，開(kāi)具入院證→一樓住院收費(fèi)辦理入院登記(交押金、醫(yī)?？?、身份證、低保折、低保證)→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費(fèi)辦理職工醫(yī)保出院→實(shí)時(shí)結(jié)算

城鄉(xiāng)醫(yī)保患者就診流程

城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊?rarr;門(mén)急診醫(yī)生做診斷、檢查，開(kāi)具入院證→一樓住院收費(fèi)辦理入院(交押金、出示社?？ā⑸矸葑C)→24小時(shí)內(nèi)到一樓住院收費(fèi)處辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社?？ā⑸矸葑C復(fù)印件、診斷書(shū))→到相應(yīng)科室住院→治療結(jié)束后，到一樓住院收費(fèi)辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實(shí)時(shí)結(jié)算

城鄉(xiāng)醫(yī)保+低?；颊呔驮\流程

城鄉(xiāng)醫(yī)保+低?；颊?rarr;門(mén)急診醫(yī)生做診斷、檢查，開(kāi)具入院證→一樓住院收費(fèi)辦理入院(交押金、出示社?？?、身份證、低保折、低?？?→科室住院→24小時(shí)內(nèi)到一樓住院收費(fèi)辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社?？?、身份證復(fù)印件、診斷書(shū))→治療結(jié)束后，到一樓住院收費(fèi)辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實(shí)時(shí)結(jié)算

第3篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1、本院職工就診時(shí)(包括離、退休職工),一律掛號(hào)。

2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證供他人就診、住院,不得自行開(kāi)方、開(kāi)單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險(xiǎn),并處以發(fā)生費(fèi)用的3~5倍罰款。

3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項(xiàng)目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以?xún)?nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自理。

4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時(shí),可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。

5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。

6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用,由個(gè)人自理。不得進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

7、使用進(jìn)口醫(yī)療材料(如安裝進(jìn)口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國(guó)產(chǎn)價(jià)格記賬,差額部分由個(gè)人自理。

8、本院職工住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時(shí)結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。

9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。