第1篇 x動(dòng)物醫(yī)院病歷管理制度

(一)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷;

(二)除涉及對(duì)患畜實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意,閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還;

(三)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),無(wú)正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;

(四)病歷記錄要簡(jiǎn)明扼要,患病動(dòng)物的名稱(chēng)、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過(guò)程及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽全名;

(五)設(shè)立住院病歷編號(hào)制度,住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼;

(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存和管理;

(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管;

(八)凡出院病歷三個(gè)工作日、死亡病歷五個(gè)工作日全部收回病案室,定期對(duì)病歷進(jìn)行清查,仔細(xì)核對(duì),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

第2篇 市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度

某市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求:

(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書(shū)寫(xiě),力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不得使用俗語(yǔ)。

(三)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者,可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

(四)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

(六)日期和時(shí)間寫(xiě)作要規(guī)范,例如1989.7.30.4[s*()20[]am[s*]]或5pm。

(七)病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。

(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě),要突出中醫(yī)特色。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求:

(一)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。

(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。

(五)病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

(六)根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū),病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

(七)門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

(八)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求:

原則上與門(mén)診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):

(一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對(duì)需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷(完整病歷)書(shū)寫(xiě)要求:

(一)住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

(二)對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。

(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

(五)住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求:

(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。

(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě),一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。

(三)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求:

(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷,住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。

(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě),可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

(三)書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò),詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

(四)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。

(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式:

(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

(二)實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。

(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求:

(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見(jiàn),對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)

在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果,出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中,以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。

(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

(七)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)要求:

1、每年至少書(shū)寫(xiě)住院病歷60份;甲級(jí)病歷率≥90%;

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書(shū)寫(xiě),按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行;

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書(shū)寫(xiě)病歷,在病房連續(xù)時(shí)間<1年,可按月計(jì)算,但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。

第3篇 市醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度三

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

(三)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

(四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。

(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規(guī)范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。

(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢(xún)?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱(chēng),正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

(十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。

(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

(十七)醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。

(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。

門(mén)(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

(二)門(mén)(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。

(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。

(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。

二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(yè)(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。

8、處理措施:

⑴藥品名稱(chēng)、劑量、總量、用法

⑵進(jìn)一步診治的措施

⑶注意事項(xiàng)或建議

9、醫(yī)師簽全名(楷書(shū))

(二)復(fù)診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。

4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱(chēng)、劑量、總量、用法。

⑵進(jìn)一步診治的措施。

⑶注意事項(xiàng)或建議。

第4篇 醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度2

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度(二)

根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”,制定我院病歷書(shū)寫(xiě)制度如下:

住院病歷

一、完整住院病歷

完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。無(wú)處方權(quán)的各類(lèi)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查修改簽字后入病案,上級(jí)醫(yī)師(主管醫(yī)生)另寫(xiě)住院病歷。有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師(大學(xué)本科畢業(yè)1年,大專(zhuān)畢業(yè)1.5年,中專(zhuān)畢業(yè)2年)書(shū)寫(xiě)的完整病歷,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師(主管醫(yī)生)修改簽字后,上級(jí)醫(yī)師不再寫(xiě)住院病歷。

二、住院病歷

住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出,應(yīng)能反映疾病的全貌,由高年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)3年)以上職稱(chēng)者書(shū)寫(xiě)。

完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行(手術(shù)科室書(shū)寫(xiě)“專(zhuān)科檢查”,非手術(shù)科室書(shū)寫(xiě)“病歷摘要”,診斷依據(jù)不在單列,但專(zhuān)科檢查、病歷摘要中應(yīng)包含診斷依據(jù)內(nèi)容)。

三、書(shū)寫(xiě)規(guī)定

1、病歷應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),詞句應(yīng)通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,不得涂改或粘貼(三個(gè)字以?xún)?nèi)可劃掉重寫(xiě),保證改后還能看清原來(lái)的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫(xiě)的數(shù)據(jù)或文字,因位置關(guān)系原則上應(yīng)重寫(xiě)),避免錯(cuò)別字,不得使用自創(chuàng)字。

2、病歷的簽名應(yīng)冠以專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng),上級(jí)醫(yī)師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)?？浦魅魏炞忠矐?yīng)按:科主任、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、姓名統(tǒng)一格式。簽名應(yīng)工整,清晰可認(rèn)。

3、其它書(shū)寫(xiě)規(guī)定參照“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。

四、時(shí)間規(guī)定

患者入院后應(yīng)隨時(shí)查看患者,詢(xún)問(wèn)病史,最長(zhǎng)不得超過(guò)20分鐘。

完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。急診患者要立即寫(xiě)出病歷。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注名。

上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)修改病歷,簽字以示負(fù)責(zé)。

五、質(zhì)量規(guī)定

1、住院病歷甲級(jí)病歷率≥96%,無(wú)丙級(jí)病歷。

2、患者入院24小時(shí)沒(méi)有完成病歷書(shū)寫(xiě)的,沒(méi)有三級(jí)查房意見(jiàn)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)后記錄和麻醉記錄者不得評(píng)為甲級(jí)病歷,一律定為丙級(jí)病歷(丙級(jí)病歷的書(shū)寫(xiě)者當(dāng)年不得晉升高一級(jí)職稱(chēng)或向后延長(zhǎng)一年,當(dāng)年取消晉升一次工資的機(jī)會(huì))。

3、病歷質(zhì)量管理實(shí)行四級(jí)控制。①病歷主治醫(yī)師―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn);②病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn);③病案室專(zhuān)職病案質(zhì)量醫(yī)師―終末管理;④醫(yī)務(wù)科―環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制。詳細(xì)參照“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”340頁(yè)規(guī)定執(zhí)行。

六、格式規(guī)定

參照“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、病程記錄及其它相關(guān)規(guī)定

1、病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。重危病人的病程記錄應(yīng)隨時(shí)記錄,并準(zhǔn)確注明記錄時(shí)間至分。一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)每天至少一次,病情穩(wěn)定或二級(jí)護(hù)理每三天記錄一次,康復(fù)病人或三級(jí)護(hù)理病人每5天一次。入院前三天的病人應(yīng)每天記錄一次。入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)后每天應(yīng)記錄一次,連續(xù)三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

2、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

入院7天仍未確診或治療無(wú)效者,病程記錄中應(yīng)有主任(副主任)醫(yī)師主持的科內(nèi)討論。

死亡病例病程記錄應(yīng)記載死亡病例討論結(jié)論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)單獨(dú)討論,醫(yī)務(wù)處派人參加。

3、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論(術(shù)前小結(jié))、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)(術(shù)后記錄),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi),手術(shù)記錄另附手術(shù)記錄單。

一般手術(shù)有專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)或主治醫(yī)師主持的術(shù)前討論,重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)有科主任主持的術(shù)前討論,有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)格式按“醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。

4、三級(jí)查房

①急診病人24小時(shí)內(nèi),住院病人48小時(shí)內(nèi),病程記錄中必須有上級(jí)醫(yī)師(或科主任)的查房?jī)?nèi)容,一周內(nèi)必須有主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)的查房?jī)?nèi)容。

②病情穩(wěn)定的住院病例,每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見(jiàn)或一次副主任醫(yī)師(或科主任)查房意見(jiàn)。

③一般病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn),危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見(jiàn)。

④危重病人,主管醫(yī)生隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任臨時(shí)查房。

⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查有重要發(fā)現(xiàn),診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄,7日內(nèi)不能確診時(shí),應(yīng)組織院內(nèi)、外及時(shí)會(huì)診。

⑥三級(jí)查房的內(nèi)容(見(jiàn)附件)。

5、術(shù)前術(shù)后應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

術(shù)前談話應(yīng)有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行,談話前要翻閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料,作好充分準(zhǔn)備,所談的每一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)依據(jù),要有一定的藝術(shù)性。記錄要全面并有上級(jí)醫(yī)師審簽。

術(shù)中更改術(shù)式要再次告知病人家屬,必要時(shí)可再次簽字。

術(shù)后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時(shí)查看,隨叫隨到,病情穩(wěn)定后可停止。術(shù)后的病情變化要在病程記錄中及時(shí)記載。

手術(shù)記錄有主刀醫(yī)生書(shū)寫(xiě),或由第一助手書(shū)寫(xiě)后,主刀醫(yī)生審修簽字,記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。

術(shù)后切除的所有標(biāo)本送病檢,病理檢查結(jié)果病程記錄中應(yīng)有顯示。

急診手術(shù)病例,必須撰寫(xiě)首次病程記錄后,才能進(jìn)行手術(shù),其它同前。

新開(kāi)展的手術(shù)或技術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、高干及知名人士手術(shù)、診斷未確定的手術(shù)、病情危重而又必須手術(shù)、急診無(wú)家屬或單位負(fù)責(zé)人同行等手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

6、手術(shù)前后的麻醉訪視

麻醉醫(yī)師,在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況,并簽定麻醉同意書(shū)。麻醉結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行隨訪,將有關(guān)情況寫(xiě)入病情記錄中。

7、合理檢查、合理用藥

臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術(shù)等各項(xiàng)措施,要有適應(yīng)證,要有依據(jù),一般以教科書(shū)及人衛(wèi)出版社的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫(xiě)的“醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)”為主,

學(xué)術(shù)界公認(rèn)的權(quán)威文獻(xiàn)也可以。

臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(yàn)(常規(guī)性化驗(yàn)除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫(yī)囑的更改(包括抗生素的更換)等應(yīng)及時(shí)告知家屬,病程記錄中應(yīng)有分析說(shuō)明。

8、危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫(yī)生夜間接班后,對(duì)交班薄上病例進(jìn)行查房,并在交接班本上作簡(jiǎn)要記錄,危重病人夜間病情有變化時(shí),在病程記錄上應(yīng)有記錄和說(shuō)明。

危重病人報(bào)病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應(yīng)有記載和說(shuō)明。

9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書(shū)要有上級(jí)醫(yī)師審簽,備血超過(guò)2000ml時(shí),科主任在申請(qǐng)單上簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,輸血前查乙肝五項(xiàng)、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對(duì)輸血指征及輸血前五項(xiàng)檢查結(jié)果應(yīng)有顯示。

10、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結(jié)果病程記錄中應(yīng)有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報(bào)告單)齊全并符合規(guī)定。

11、住院病人入院診斷確立后,經(jīng)觀察治療,如有修改補(bǔ)充意見(jiàn)時(shí)可在病程記錄中設(shè)立“修正診斷”,并在病歷末頁(yè)初步診斷的左側(cè)注明修正診斷的內(nèi)容及確診日期。

12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

13、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方法和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷上寫(xiě)完整準(zhǔn)確外,還應(yīng)與家屬交待清楚注意事項(xiàng)。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě);主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。凡作病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。

八、病人出院三日內(nèi),病歷經(jīng)科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字后上交病案室。

第5篇 某人民醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度

某市人民醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度

為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,更好落實(shí)《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,不斷提高病歷質(zhì)量,尤其是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,對(duì)本院現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)行二級(jí)考核:

一、考核目的:

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,依法行醫(yī),促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以《浙江省住院病歷評(píng)分表》為標(biāo)準(zhǔn)

三、考核方法

1、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并作記錄。

2、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核,隨機(jī)抽查科室各醫(yī)療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評(píng)一次;將分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總,發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。

3、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,責(zé)成當(dāng)事人立即糾正,處理按《病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。

第6篇 醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核制度

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度

一、科級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核:

1、住院醫(yī)師

按《浙江省精神科住院病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》),《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)分表》)的規(guī)定書(shū)寫(xiě)和完成病歷。

2、主治醫(yī)師

按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)和完成病歷;對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種住院記錄及時(shí)進(jìn)行修改和簽名,原則上應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成。

3、(副)主任醫(yī)師

對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、修改的病歷進(jìn)行審核,對(duì)所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)成員。

4、科主任

經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況,并對(duì)每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,分析原因,及時(shí)整改。

二、院級(jí)病歷質(zhì)量管理與考核:

1、醫(yī)教科每月組織人員對(duì)各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核,對(duì)檢查中存在問(wèn)題,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外,責(zé)成科主任對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。

2、病歷質(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析后報(bào)醫(yī)教科。對(duì)于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處理。

3、對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。

三、病歷質(zhì)量基本要求:

1、按《標(biāo)準(zhǔn)》和《評(píng)分表》的要求進(jìn)行評(píng)分,每份病歷評(píng)分≥96分。

2、無(wú)因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。

四、其他:

1、任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任,由直接行為人承擔(dān)。

2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關(guān)死亡的記錄外,不準(zhǔn)對(duì)已完成的記錄作任何修改。

3、不準(zhǔn)對(duì)有投訴或有不滿(mǎn)意見(jiàn)的病人的病歷作任何修改。

第7篇 a區(qū)醫(yī)院運(yùn)行病歷管理制度

醫(yī)院運(yùn)行病歷管理制度

一、準(zhǔn)入制度審核:運(yùn)行病歷中必須明確病歷書(shū)寫(xiě)者、治療操作者、值班人員等應(yīng)具備相應(yīng)的權(quán)限和資格;臨床所開(kāi)展的診療項(xiàng)目規(guī)范,新項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院審批備案。

二、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性:入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄、會(huì)診記錄規(guī)范及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀。符合《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn),確保病歷記錄的客觀性和有效性。

三、醫(yī)囑的規(guī)范性:醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確規(guī)范,醫(yī)師簽名規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容對(duì)應(yīng),病程記錄及時(shí),搶救記錄到位。

四、知情同意制度是否落實(shí)到位:主要檢查在72小時(shí)內(nèi)知情告知、危重病人的病情告知、手術(shù)前知情同意書(shū)、麻醉前知情同意書(shū),各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話以及其他諸如:病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療及特殊藥物、植入材料、>200元的醫(yī)用材料的使用等,必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書(shū)》。各類(lèi)《知情同意書(shū)》填寫(xiě)是否規(guī)范、及時(shí)。如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后、植入材料的廠家和價(jià)格等。告知的內(nèi)容是否詳盡,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。

五、輔助檢查的合理性:各種輔助檢查結(jié)果及時(shí)粘貼、及時(shí)記錄、及時(shí)分析、及時(shí)告知、及時(shí)處理。特別對(duì)特殊或有重要價(jià)值的輔助檢查,病程記錄中要及時(shí)說(shuō)明;檢查報(bào)告,特別是陽(yáng)性結(jié)果及時(shí)記錄分析,及時(shí)進(jìn)行處置。

六、三級(jí)查房制度:各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房,查房記錄書(shū)寫(xiě)完整,雙休日、節(jié)假日期間查房情況也要及時(shí)書(shū)寫(xiě),保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量,有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。

七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理:加強(qiáng)對(duì)急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對(duì)重點(diǎn)病人,經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院有關(guān)制度及時(shí)上報(bào)科主任、院部或總值班,并認(rèn)真做好交接班工作;上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時(shí)查房,積極組織會(huì)診及病例討論。對(duì)危重病人、高危手術(shù)病人及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

八、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)由醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋給科室醫(yī)療組,盡可能的將缺陷落實(shí)到當(dāng)事人,立即整改,一份醫(yī)務(wù)科存檔,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,落實(shí)整改方案。

第8篇 附一醫(yī)院門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度

第一人民醫(yī)院門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度

1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí),記錄應(yīng)詳細(xì)、清楚。

2.病歷客觀真實(shí)記錄醫(yī)生的問(wèn)診內(nèi)容和體格檢查內(nèi)容。字跡清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原來(lái)的字跡,出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上。

3.就診時(shí)間正確填寫(xiě),急診病歷具體到分鐘。

4.主訴內(nèi)容是主要癥狀和體征簡(jiǎn)明扼要、規(guī)范。

5.現(xiàn)病史及既往史內(nèi)容要完整、規(guī)范,初診病人須分欄寫(xiě),復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)。

6.體檢有陽(yáng)性體征及鑒別診斷的陰性體征,急診病人或危重病人須有生命體征、意識(shí)狀況描寫(xiě)。

7.輔助檢查結(jié)果須簡(jiǎn)要記錄,診斷要完整、規(guī)范,處理要合理、規(guī)范。

8.門(mén)診會(huì)診后須在門(mén)診病歷上記錄會(huì)診情況。

第9篇 某某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度

某大學(xué)醫(yī)院病歷討論制度

(一)臨床病歷(臨床病理)討論

1、醫(yī)院將選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會(huì);

2、臨床病歷討論會(huì),可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會(huì)時(shí),必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書(shū)面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備;

4、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或責(zé)任醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告),會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié);

5、臨床病歷討論會(huì)應(yīng)有記錄,可以全部或摘要?dú)w入病歷。

(二)出院病歷討論

1、病房應(yīng)定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查;

2、出院病歷討論會(huì)可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責(zé)任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加;

3、出院病歷討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查;

①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏;

②是否按規(guī)定順序排列;

③確定出院診斷和治療結(jié)果;

④是否存在問(wèn)題,取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無(wú)醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。

(三)疑難病歷討論會(huì):凡遇疑難病例,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。

(四)術(shù)前病歷討論會(huì):對(duì)重大疑難及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或責(zé)任醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征,檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況,訂出手術(shù)方案,術(shù)后觀察事項(xiàng),護(hù)理要求等,討論情況記入病歷,一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

(五)死亡病歷討論會(huì):凡死亡病歷,一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開(kāi),特殊病歷應(yīng)及時(shí)討論,尸檢病歷,待病理報(bào)告后進(jìn)行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。討論情況記入病歷。

(六)新病人討論:凡是新入院的cd型病歷,要在入院后3天內(nèi)進(jìn)行有科主任、責(zé)任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。

第10篇 新華醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)反饋制度

附屬醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

1、醫(yī)院病歷在病案管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行全程質(zhì)量監(jiān)控,設(shè)立環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制,定期對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽查和開(kāi)展評(píng)比。

2、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)以《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對(duì)本科住院病歷進(jìn)行二次質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)在科室會(huì)上進(jìn)行通報(bào)和組織整改。

3、院終末質(zhì)控員每天對(duì)各科出院歸檔病歷進(jìn)行檢查,對(duì)不符合要求的,當(dāng)即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。

4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評(píng)分后再行移交病案室,由終末質(zhì)控員進(jìn)行終末質(zhì)量檢查,凡不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師來(lái)病案室補(bǔ)記,直到符合標(biāo)準(zhǔn)為止。

5、院質(zhì)控辦每月對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,每月最后一周召開(kāi)各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員工作會(huì)議,將各科病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題以書(shū)面'病歷質(zhì)量月反饋表'的形式通知各科,各科必須在三天內(nèi)將整改落實(shí)情況填寫(xiě)在反饋表中,返還院質(zhì)控辦。

6、院質(zhì)控辦對(duì)病案質(zhì)量檢查后進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定,劃分等級(jí)并進(jìn)行登記,每月將檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)并向分管院長(zhǎng)匯報(bào),并在每月第二周全院中層干部會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、通報(bào)。

7、病案管理委員會(huì)每季組織病歷質(zhì)量檢查、評(píng)比,并通過(guò)會(huì)議進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、通報(bào),檢查評(píng)比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人獎(jiǎng)懲掛鉤。

第11篇 第五醫(yī)院護(hù)理病歷討論制度格式

第五醫(yī)院護(hù)理病歷討論制度

一、護(hù)理部定期或不定期地組織病例討論會(huì)。

二、臨床病例選擇疑難重危病例、新開(kāi)展項(xiàng)目、新技術(shù)、死亡病例。

三、病例討論會(huì),可根據(jù)不同情況,一科舉行或大科舉行,或相關(guān)科室聯(lián)合舉行,也可在全院舉行。

四、要專(zhuān)人負(fù)責(zé),資料齊全,詳細(xì)記錄討論結(jié)果。

五、病例討論要求

1、病例討論前,由科室事先做好準(zhǔn)備,護(hù)理部確定時(shí)間,通知參加人了解病人,熟悉病情,做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2、對(duì)新開(kāi)展項(xiàng)目、新技術(shù),科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將新技術(shù)開(kāi)展情況,存在的困難事先介紹,其他參加人員補(bǔ)充發(fā)言,最終達(dá)到解決問(wèn)題的目的。

3、對(duì)疑難重危病例,護(hù)理難度較大的病人由科室提供難題,大家討論,提出多種護(hù)理方案,最終選擇比較切實(shí)可行的方案。

4、對(duì)死亡病例,主要討論搶救護(hù)理過(guò)程中成功的方面,總結(jié)經(jīng)驗(yàn);同時(shí)討論存在的不足,需要在以后的工作中加以改進(jìn)的方面,制定改進(jìn)措施,提高護(hù)理質(zhì)量。

第12篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:

1、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。